Sindromi da disturbo della memoria
L’infarto del territorio dell’APC può interrompere profondamente la funzione della memoria,118294295296 attraverso danni all’ippocampo, al paraippocampo, o agli efferenti e afferenti di queste strutture. Come per le lesioni chirurgiche del lobo temporale medico, gli infarti temporali mediali producono un’acquisizione compromessa di nuovi ricordi (amnesia anterograda), con effetti relativamente scarsi sul recupero dei ricordi codificati prima dell’insorgenza della lesione (amnesia retrograda). Disturbi amnestici sono stati segnalati anche da occlusione delle arterie talamoperforanti, ma in questi casi, la possibilità di infarto simultaneo di strutture fornite da rami più grandi PCA non è facilmente escludibile. Sulla base della letteratura disponibile, il verificarsi di uno stato amnestico non è una guida per stabilire se l’infarto è di origine trombotica o embolica.
L’infarto bilaterale è stato il contesto abituale per gravi disturbi della memoria.3443295297298299300301 Sia l’embolia che il trombo sono stati trovati responsabili.43 Le occlusioni sono state solitamente trovate prossimalmente nel gambo PCA e segmento precorticale. Gli infarti si diffondono frequentemente lungo la maggior parte della superficie inferiore del cervello, coinvolgendo il paraippocampo, il giro linguale e fusiforme, alcuni fino al cuneo34; altri sono stati abbastanza estesi da includere i fornici e le fimbrie dell’ippocampo.299 L’ippocampo è talvolta interessato nei casi amnestici, anche se gli infarti dell’APC coinvolgono sempre anche altre strutture circostanti l’ippocampo. Il caso meglio documentato di infarto bilaterale isolato dell’ippocampo fu riportato da Zola-Morgan e soci.300 Il paziente subì un arresto cardiaco con ipotensione prolungata, dal quale si riprese con un’amnesia anterograda residua. Aveva gravi problemi nell’apprendimento di liste di parole, nell’apprendimento di accoppiamenti arbitrari di parole, nel ricordare una storia dopo un breve ritardo e nel riprodurre un disegno senza senso dopo un breve ritardo, indicando un’amnesia anterograda verbale e non verbale. Al contrario, si è esibito normalmente nel riconoscimento di volti famosi ed eventi di cronaca dei decenni precedenti e non ha mostrato altri segni di deterioramento cognitivo. I deficit persistevano fino alla morte, 5 anni dopo l’esordio; l’autopsia mostrava una perdita cellulare completa e bilaterale in tutta la regione CA1 dell’ippocampo con poche anomalie altrove nel cervello.
Si è accumulata una vasta letteratura che indica che il coinvolgimento bilaterale dell’ippocampo è una condizione necessaria perché l’amnesia si verifichi e persista.302 Numerosi rapporti suggeriscono che un’interruzione bilaterale del fornice mediante sezione chirurgica,303304305 ferite penetranti,306 o tumori307 può ottenere lo stesso effetto. In altri casi simili, tuttavia, o non si sono verificati deficit di questo tipo,308309 o i danni alla memoria sono stati transitori.310311 Il ruolo esatto del danno al fornice nel verificarsi e nel persistere dei deficit di memoria anterograda è stato difficile da determinare perché i casi di interruzione bilaterale isolata del fornice sono rari.307 L’infarto bilaterale del fornice e del giro cingolato anteriore sono stati descritti da Laplane e soci312 in una donna di 70 anni che presentava una sindrome confabulatorio-amnestica e complesse alterazioni comportamentali. Due pazienti con amnesia a causa di infarto fornix sono stati descritti anche,313314 ma in entrambi, la lesione coinvolto ulteriori regioni che circondano il fornix. Gaffan e colleghi303304315 hanno offerto forse l’argomento più persuasivo per un ruolo critico del fornice nella memoria, citando l’evidenza che l’amnesia dopo la resezione chirurgica di cisti colloide nel terzo ventricolo dipende principalmente dal danno bilaterale al fornice.
Il raro caso di infarto bilaterale del territorio PCA con infarto unilaterale ippocampale o limbico esiste per confondere gli sforzi per risolvere il ruolo della lesione bilaterale nel disturbo della memoria. Benson e colleghi29 hanno descritto un medico di 47 anni con emianopia destra, alessia, agnosia visiva, agnosia dei colori, prosopagnosia e “apprendimento verbale alterato”. Questo disturbo si manifestava con una “incapacità di imparare i nomi del personale di reparto, una notevole difficoltà nell’imparare la frase di Babcock e la capacità di ricordare solo una o due di quattro parole non correlate dopo cinque minuti”. Si è notato che il paziente ha fatto alcuni miglioramenti nei primi mesi dopo l’esordio, ma è rimasto disabile. Sebbene siano stati trovati infarti bilaterali del giro fusiforme e del callo posteriore, l’infarto dell’ippocampo era limitato al lato sinistro. I risultati dell’autopsia sono stati descritti solo in sezione tagliata.
Alcuni casi di amnesia globale transitoria (TGA) possono rappresentare un’ischemia bilaterale del lobo temporale mediale. La TAC a emissione di fotoni singoli (SPECT) eseguita durante l’ictus amnestico nella TGA mostra frequentemente un’ipoperfusione bitemporale.316317318319 La TGA è però solo raramente associata a embolia o trombosi, e molti di questi casi sono probabilmente causati da emicrania a circolazione posteriore.319
Infarti unilaterali nel territorio dell’APC sinistro hanno anche prodotto danni anterogradi della memoria.6118125136213295296298320321 Il caso di Geschwind e Fusillo136 riguardava un uomo con trombosi dell’APC sinistro il cui infarto era dettagliato in sezioni seriali. All’ammissione, era in grado di ricordare il suo nome, ma aveva dichiarato la sua età in modo errato e non era in grado di ricordare il suo indirizzo. Non è riuscito a ricordare nessuno dei quattro oggetti dopo 1 minuto. Inoltre, sono stati riscontrati deficit prominenti nella lettura ad alta voce e nella denominazione di colori e oggetti semplici. Sono stati notati anche gravi disturbi nell’orientamento topografico. Non furono date ulteriori descrizioni riguardo al suo disturbo della memoria, ma quando fu rivisto 7 settimane dopo l’esordio, si disse che i recenti deficit di memoria erano “scomparsi completamente”. Il disorientamento topografico “è tornato normale nelle settimane successive”. Morì 15 mesi dopo l’ictus. Sulle sezioni seriali ottenute all’autopsia, l’ippocampo sinistro era infartuato e il fornice sinistro aveva subito una completa degenerazione.
Un paziente descritto da uno degli autori (JPM) ha mostrato un grave disturbo della memoria fin dall’esordio che è persistito invariato fino alla sua morte, il giorno 82.6 All’esame iniziale entro 12 ore dall’esordio, questo paziente ha dichiarato anche il suo nome, non è riuscito a ricordare la sua età esatta, e non è stato in grado di indicare il suo indirizzo o dove era stato la sera dell’ictus. Fece ripetutamente molte domande, come “Dov’è mia moglie? Accettò la risposta dell’esaminatore, ma in pochi secondi rifece la domanda. Quando sua moglie arrivò ore dopo l’inizio dell’ictus e menzionò suo fratello per nome, il paziente chiese: “Ed chi? Cercò ripetutamente di imparare il nome dell’esaminatore, spesso lo scrisse su un taccuino, e quando l’esaminatore ricomparve, non ricordò il nome né consultò il taccuino. Settimane dopo la dimissione, quando tornava al laboratorio per un nuovo esame, il paziente si presentava regolarmente al personale che aveva incontrato in ogni occasione precedente, e solo raramente camminava spontaneamente nella direzione corretta verso la sala d’esame. Mostrava un’amnesia retrograda e anterograda per gli eventi che circondavano il suo ricovero, una ritenzione difettosa del materiale verbale, una ritenzione alterata in un test di discriminazione delle forme e una disnomia amnestica. Se il suo deficit sarebbe persistito per un periodo più lungo rimane una questione aperta. I risultati patologici indicavano solo un infarto unilaterale dell’ippocampo sinistro, con degenerazione secondaria del fornice sinistro e dei nuclei del letto precommissurale del setto (vedi Fig. 8-13).
Escourolle e Gray321 hanno riportato un importante paziente autopsiato con disturbi della memoria il cui infarto ha interessato il lobo occipitale e temporale sinistro con atrofia delle fimbrie dell’ippocampo, del fornice e del nucleo anteriore del talamo. Diversi pazienti simili sottoposti ad autopsia con infarti unilaterali del lobo temporale sinistro, tipicamente piuttosto grandi e accompagnati da alessia grave, sono stati documentati per avere sindromi amnestiche anterograde che persistevano fino al momento della morte.125214298
Nonostante questa evidenza, alcuni scrittori, citando la prova che l’amnesia da lesioni unilaterali del lobo temporale spesso migliora con il tempo, hanno proposto che le lesioni bilaterali sono necessarie per i deficit di memoria per persistere.300320 Trillet e colleghi298 hanno presentato prove preliminari del contrario. Hanno riportato 18 pazienti con occlusione dell’APC e sindrome amnestica che persisteva oltre i primi mesi. In 3 di questi pazienti, la lesione era probabilmente unilaterale, anche se non è stata fornita alcuna prova anatomica definitiva. L’indagine sistematica riportata da von Cramon e soci296 comprendeva 30 pazienti con infarto unilaterale dell’APC documentato dalla TAC, 12 dei quali (tutti con lesioni sul lato sinistro) avevano una marcata compromissione della memoria verbale e dell’apprendimento. Anche se i pazienti non sono stati seguiti longitudinalmente, 3 erano compromessi quando testati a 1 anno dall’inizio, suggerendo un deficit relativamente permanente. Rispetto ai pazienti con funzioni di memoria normali, i pazienti con deficit amnestici in questo studio avevano una maggiore estensione temporale anteriore dell’infarto nel paraippocampo, nel solco collaterale e nella materia bianca sottostante (chiamato “istmo collaterale” dai ricercatori). Gli studi di lesione nei primati mostrano che la maggior parte delle strutture di questa regione che circondano l’ippocampo – parahippocampo posteriore, corteccia entorinale, corteccia peririnale, fornice e fascio del cingolo – contribuiscono alla normale funzione della memoria.322 È probabile che più grande è la componente temporale mediale della lesione nei casi di infarto dell’APC sinistro, maggiore è il danno a queste strutture e maggiore è la gravità e la persistenza della sindrome amnestica risultante.
I casi in cui sono stati forniti dettagli hanno mostrato che i pazienti hanno profondi disturbi della memoria, specialmente per eventi recenti quando testati con metodi di conversazione. Le caratteristiche dei disturbi della memoria e le prestazioni su speciali test di laboratorio sono essenzialmente identiche a quelle riportate in pazienti con lesioni chirurgiche temporali mediali bilaterali che includono l’ippocampo323324 e con rimozione unilaterale del lobo temporale.325326327 Uno stato confusionale acuto è stato descritto anche in pazienti con infarto del territorio PCA sinistro.328329330 Uno stato amnestico isolato, cioè senza alcuna caratteristica clinica aggiuntiva, deve ancora essere riportato da infarto nel territorio PCA. Finora, tutti questi casi a noi noti hanno prodotto altri deficit che accompagnano lo stato amnestico.
Le lesioni talamiche sono state documentate anche per produrre sindromi amnestiche anterograde, sia da sindrome di Wernicke-Korsakoff331332 trauma,333 o infarto.38334335 Le lesioni nei casi di infarto sono solitamente bilaterali, si trovano nel territorio dei perforatori tuberotalamici o paramediani anteriori, e coinvolgono i nuclei anteriori e il tratto mamillotalamico.