Artrite reattiva post-streptococcica: dove siamo ora | BMJ Case Reports

Discussione

La sierologia streptococcica fortemente positiva, nonostante nessun sintomo di faringite, è indicativa di infezione streptococcica di gruppo A e in questo caso, PSRA. L’artrite di Lyme è stata considerata come differenziale con storia di morso di zecca, ma sierologie negative 6 e 10 settimane dopo i primi sintomi rendono improbabile la malattia di Lyme. La poliartrite persistente per più di 6 settimane rende improbabile l’artrite post-infezione (virale o batterica). In presenza di sierologia streptococcica fortemente positiva e l’assenza di RF e anticorpi anti-CCP, l’artrite reumatoide è una diagnosi improbabile. L’artrite sieronegativa, come l’artrite reattiva, l’artrite enteropatica, la spondiloartrite periferica e l’artrite psoriasica, sono state anche considerate nella diagnosi differenziale, ma la mancanza di sintomi gastrointestinali o genitourinari, nessuna storia e segni clinici di psoriasi, e nessuna storia di uveite e mal di schiena infiammatorio sono andati contro la possibilità di artrite sieronegativa. La scarlattina e le infezioni invasive da streptococco di gruppo A sono sempre più riconosciute nel Regno Unito negli ultimi 5 anni. L’infezione da streptococco si presenta più comunemente negli adulti con un’età mediana di 62 anni (<1-105 anni).1 La ARF e la PSRA sono due sequele dell’infezione da streptococco con differenze significative (tabella 1).

L’artrite post-streptococcica senza coinvolgimento cardiaco fu riportata per la prima volta nel 1959.2 Da allora, l’entità separata della PSRA è stata ulteriormente sviluppata per ridurre la sovradiagnosi dei pazienti con ARF senza coinvolgimento cardiaco. Il termine PSRA è stato proposto per la prima volta da Goldsmith e Long nel 1982.3 L’ARF e la PSRA differiscono demograficamente. La ARF mostra un singolo picco a 12 anni, mentre la PSRA mostra un picco bimodale tra gli 8-14 anni e i 21-37 anni. Il sesso non sembra essere rilevante né nella ARF né nella PSRA.4 Ayoub et al5 hanno proposto criteri diagnostici per la PSRA. La PSRA viene diagnosticata in pazienti con poliartrite che hanno una recente evidenza di infezione streptococcica e nessun altro criterio Jones importante. L’artrite nella ARF e la PSRA hanno una presentazione diversa. La PSRA si sviluppa entro 10 giorni dall’infezione streptococcica; questa artrite non è migratoria e non risponde all’aspirina/ai farmaci antinfiammatori non steroidei, e di solito ha una durata maggiore (più di 2 mesi). L’artrite associata all’ARF è migratoria, risponde bene all’aspirina/ai FANS e di solito migliora in 2-3 settimane.6-8 Negli adulti, l’artrite reattiva secondaria a un’infezione streptococcica recente ha maggiori probabilità di non essere notata poiché la faringite non è una presentazione iniziale comune dell’infezione streptococcica.6 ,7 ,9 L’espressione degli alleli HLA DRB1*01 e HLA DRB1*16 è aumentata nella PSRA e nell’ARF, rispettivamente. L’espressione dell’HLA-B27 non è aumentata nei pazienti con PSRA, suggerendo che la sua patogenesi è più simile all’ARF che all’artrite reattiva.10 È stata anche dimostrata una maggiore espressione dell’alloantigene D8/17 sui linfociti B, dando peso alla tesi che gli individui suscettibili di ARF e PSRA condividano la stessa suscettibilità genetica.11

Il rischio di cardite dopo la PSRA nei bambini è ∼8%, ma rimane poco chiaro negli adulti. van Bemmel et al12 non hanno suggerito un aumento del rischio di cardite dopo un follow-up mediano di 8,9 anni e non hanno consigliato una profilassi a lungo termine. Ciò si riflette anche in una serie di casi di follow-up a lungo termine della Mayo Clinic.13 Esistono strategie per la prevenzione primaria e secondaria della cardite nella ARF, ma la necessità della chemioprofilassi dopo la PSRA è ancora dibattuta. Tuttavia l’American Heart Association raccomanda 1 anno di profilassi secondaria con monitoraggio clinico della cardite.8 ,14

Il nostro caso evidenzia la necessità di considerare la PSRA come uno dei differenziali della poliartrite acuta negli adulti e solleva una serie di domande senza risposta sulla gestione della PSRA. La maggior parte dei dati sulla PSRA proviene da studi di follow-up pediatrici, mentre mancano studi di coorte iniziali sugli adulti. Non c’è accordo sulla necessità e sulla durata della profilassi con penicillina. Dare 1-2 anni di profilassi antibiotica a un adulto senza prove chiare è controintuitivo, soprattutto in vista della crescente resistenza agli antibiotici. Poiché le infezioni da streptococco nella popolazione adulta sono sempre più segnalate, è un’opportunità tempestiva per rivisitare la PSRA e sviluppare un trattamento completo e linee guida per la profilassi antibiotica.