Sensoriale
Le tre divisioni del nervo trasportano le modalità di dolore, temperatura e tatto dalla pelle del viso; la mucosa dei seni, del naso e della bocca; i denti; e porzioni della dura. Trasmettono la sensazione propriocettiva dai denti, dal palato duro, dall’articolazione temporo-mandibolare e dai muscoli della masticazione. Le tre divisioni sono le seguenti:
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Oftalmico. Divisione superiore. Innerva la fronte, la palpebra superiore, la cornea (quindi il riflesso corneale), la congiuntiva, il dorso del naso e la dura di alcune delle fosse craniche anteriori. Lascia l’orbita attraverso la fessura orbitale superiore. Procede attraverso la parete laterale del seno cavernoso in stretta relazione con il terzo, quarto e sesto nervo cranico. Si unisce ad altre due divisioni per formare il ganglio trigemino (semilunare, gasseriano).
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Mascellare. Fornisce il labbro superiore, le porzioni laterali e posteriori del naso, la guancia superiore, la tempia anteriore, la mucosa del naso, la mascella superiore, i denti superiori, il tetto della bocca e la dura di parte della fossa cranica media. Il nervo lascia la fossa pterigopalatina, passa attraverso il forame rotondo, attraversa la parte inferiore del seno cavernoso, ed entra nel ganglio trigemino.
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Mandibolare. Fornisce il labbro inferiore, il mento, la guancia posteriore, la tempia, l’orecchio esterno, la mucosa della parte inferiore della bocca, i due terzi anteriori della lingua, e porzioni della dura della fossa cranica anteriore e media. Gli impulsi propriocettivi sono trasportati in gran parte nel nervo motore, che è incorporato nella divisione mandibolare. Entra nel cranio attraverso il forame ovale e va al ganglio trigemino.
Fibre simpatiche e parasimpatiche uniscono le tre divisioni e sono distribuite alla pupilla, alla mucosa nasale che provoca la secrezione di muco, alle ghiandole lacrimali, sottomascellari e sublinguali e alle arteriole del viso.
Il ganglio del trigemino si trova nella grotta di Meckel, una cavità sull’apice dell’osso petroso. In questa posizione il ganglio è laterale all’arteria carotide interna e alla porzione posteriore del seno cavernoso. Il ganglio del trigemino contiene cellule gangliari pseudounipolari i cui rami interni passano nel ponte. Questi rami interni formano la radice sensoriale del trigemino, che è analoga alla radice posteriore di un nervo spinale. La radice entra nella porzione laterale del terzo medio del ponte. I rami si biforcano in bracci ascendenti e discendenti oppure salgono o scendono senza biforcarsi. I processi centrali sono distribuiti a tre nuclei sensoriali (Figura 61.2). Iniziando dal più basso o più caudale sono (1) il nucleo del tratto spinale, (2) il nucleo sensoriale principale, e (3) il nucleo mesencefalico. Sono considerati di seguito in quest’ordine.
Figura 61.2
Il nervo trigemino e le sue connessioni. Da DeJong RN. L’esame neurologico. 4a ed. New York: Harper & Row, 1979. Usato con il permesso.
Il nucleo del tratto spinale (omologo alle lamine più dorsali del corno dorsale del midollo spinale): dolore e temperatura. I processi centrali discendenti della radice sensoriale sono riuniti in un fascio, il tratto spinale del nervo trigemino. Questo tratto scende fino al midollo caudale dove comincia a fondersi con il tratto dorsolaterale di Lissauer nel midollo spinale. Il tratto cede fibre al suo nucleo, che si trova medialmente. Il nucleo è continuo caudalmente con la substantia gelatinosa del midollo spinale e rostralmente con il nucleo sensoriale trigemino principale (vedi sotto). C’è probabilmente una localizzazione topografica delle fibre sia nel tratto che nel nucleo.
Il tratto spinale e il nucleo: dolore e temperatura. Il principio clinico importante è che le lesioni in una qualsiasi delle seguenti sedi daranno perdita omolaterale del dolore e della temperatura sul viso (e naturalmente altri risultati a seconda della posizione della lesione): radice periferica, nucleare e sensitiva del trigemino; sedi pontine o midollari che coinvolgono il tratto spinale e il nucleo. Il tratto spinotalamico della metà controlaterale del corpo è vicino al tratto e al nucleo del trigemino. Ne consegue che a questi livelli ci può essere una perdita controlaterale del dolore e della temperatura corporea associata a una perdita omolaterale del dolore e della temperatura facciale se la lesione è sufficientemente grande. Le lesioni vascolari del midollo inferiore sono una causa frequente di questa sindrome clinica.
Le fibre trigeminali secondarie nascono dal nucleo del tratto spinale e attraversano l’altro lato. Formano il tratto trigemino ventrale (VTT). Il VTT sale in stretta relazione con il lemnisco mediale controlaterale e termina nel nucleo ventrale posteromediale (VPM) del talamo.
Proiezioni corticali dal VPM vanno alle aree somatosensoriali della corteccia, principalmente il giro postcentrale. C’è una localizzazione somatotopica.
Il nucleo sensoriale principale (omologo al funicolo dorsale del midollo spinale): sensazione tattile. I rami ascendenti della radice sensoriale terminano in questo nucleo, che si trova nel ponte adiacente alle fibre della radice entrante. C’è un’organizzazione somatotopica.
La grande maggioranza delle fibre ascendenti da questo nucleo attraversano il tronco encefalico, viaggiano in associazione con il lemnisco mediale controlaterale, e terminano sul VPM del talamo. Un gruppo più piccolo di fibre non attraversa ma sale vicino al grigio periaqueduttale come il tratto trigemino dorsale. Questo tratto termina sulla VPM omolaterale. Le proiezioni talamocorticali vanno alle aree somatosensoriali della corteccia.
Il nucleo mesencefalico: sensibilità propriocettiva. Questo nucleo si trova nel margine laterale dorsale della materia grigia centrale, accanto al quarto ventricolo. Gli impulsi afferenti provengono dai muscoli masticatori, dai denti, dal parodonto, dal palato duro e dall’articolazione temporo-mandibolare. La maggior parte delle fibre afferenti destinate a questo nucleo sembrano viaggiare con la radice motoria, anche se alcune fibre possono andare con tutte e tre le divisioni del nervo. Le cellule di origine di queste fibre, a differenza di quelle descritte sopra, non si trovano nel ganglio del trigemino, ma nel nucleo stesso all’interno del cervello. Questo apparentemente rappresenta un esempio di un ganglio della radice dorsale che esiste all’interno della sostanza del sistema nervoso centrale.
La maggior parte dei processi centrali delle cellule di questo nucleo discendono come il tratto mesencefalico al nucleo motore del quinto nervo. Ci sono, tuttavia, altre e più complesse connessioni. Questo nucleo può essere interessato alla forza del morso quando si prende in considerazione la fonte di questi impulsi propriocettivi e la distribuzione dei processi centrali al nucleo motore.