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Significato clinico

Anche se la causa della febbre è spesso evidente dall’anamnesi, dall’esame fisico e dagli studi iniziali di laboratorio e radiologici, l’ordinamento attraverso la miriade di cause in un approccio organizzato è un compito formidabile per il medico. L’approccio dovrebbe essere diretto e ben pensato.

L’utilità clinica dei modelli di febbre è dubbia, anche se ci sono alcune eccezioni notevoli. Ci sono cinque modelli: intermittente, remittente, continua o sostenuta, frenetica e recidivante. Con la febbre intermittente, la temperatura è elevata ma scende alla normalità (37,2°C o meno) ogni giorno, mentre in una febbre remittente la temperatura scende ogni giorno ma non alla normalità. In questi due modelli l’ampiezza del cambiamento di temperatura è più di 0,3°C e meno di 1,4°C. Uno dei due modelli può essere chiamato febbrile quando la differenza tra la temperatura di picco e di depressione è grande (1,4°C o più). La febbre sostenuta è un modello in cui c’è poco cambiamento (0,3°C o meno) nella temperatura elevata durante un periodo di 24 ore. Nella febbre recidivante, una variante del modello intermittente, i picchi di febbre sono separati da giorni o settimane di temperatura normale. Le febbri settiche, a causa delle ampie oscillazioni di temperatura, sono spesso associate a brividi e sudorazioni. Questo modello è pensato per essere molto suggestivo di un ascesso o di un’infezione piogenica come la pielonefrite e la colangite ascendente, ma può anche essere visto con la tubercolosi, ipernefromi, linfomi e reazioni ai farmaci.

La febbre continua o sostenuta di solito non è associata a veri brividi o rigori. È caratteristica della febbre tifoidea o del tifo, anche se comunemente vista nell’endocardite batterica, nella tubercolosi, nella malattia fungina e nella polmonite batterica. Le eziologie non infettive includono neoplasie, malattie del tessuto connettivo e febbre da farmaci.

Le febbri recidivanti possono essere viste nella febbre da morso di topo, malaria, colangite, infezioni da Borrelia recurrentis, malattia di Hodgkin (febbre di Pel-Ebstein) e altre neoplasie.

Storicamente, alcune malattie sono descritte come aventi modelli caratteristici di febbre. La doppia febbre quotidiana dell’endocardite gonococcica ha due picchi in un periodo di 24 ore. La febbre a intervalli di 48 ore suggerisce Plasmodium vivax o P. ovale; gli intervalli di 72 ore suggeriscono P. malariae, mentre P. falciparum ha spesso una febbre intermittente non sincronizzata.

La maggior parte delle febbri segue il solito modello diurno. La tubercolosi disseminata, la febbre tifoidea e la poliarterite nodosa sono importanti eccezioni in cui si può osservare l’inversione del solito schema diurno (schema “tifo inverso”). Un modello invertito si osserva anche con la vecchiaia e con l’ingestione di salicilato.

Contrariamente alle credenze diffuse, l’altezza dell’aumento di temperatura ha poco significato diagnostico. Sebbene si debba certamente pensare a difetti di termoregolazione quando la temperatura supera i 40,5°C, un’infezione, da sola (39%) o coesistente con un difetto di termoregolazione (32%), è stata trovata nel 71% dei pazienti con piressia estrema (41,1°C o superiore).

Anche le febbri da farmaci possono superare i 40,5°C e possono simulare una setticemia. I farmaci che causano febbre (Tabella 211.1) possono farlo per meccanismi legati alla somministrazione (es. amfotericina, flebite, contaminazione di fluidi), azione farmacologica del farmaco (es, reazione di Jarish-Herxheimer, necrosi delle cellule tumorali con agenti chemioterapici), alterazione della termoregolazione (vedere Tabella 211.2), suscettibilità idiosincratica (per esempio, ipertermia maligna), o ipersensibilità specifica al farmaco (per esempio, penicillina, metildopa, chinidina). I pazienti con febbre da farmaci possono apparire bene o abbastanza malati e possono avere o meno una bradicardia relativa. Una rapida risoluzione della febbre si osserva con la sospensione del farmaco nella grande maggioranza dei casi.

Di regola, la frequenza del polso aumenta di circa 15 battiti/min per ogni grado centigrado di febbre. Quando questo aumento previsto non è visto, esiste una bradicardia relativa e, in assenza di bloccanti beta-adrenergici, suggerisce una delle malattie elencate nella Tabella 211.3.

La febbre di origine indeterminata è più spesso causata da una manifestazione insolita di una malattia comune piuttosto che da una condizione più esotica. Sebbene le cause della febbre di origine indeterminata abbraccino ampiamente le categorie di malattie infettive e non infettive elencate nella tabella 211.4, due terzi sono causati da malattie infettive e neoplastiche (30-40% e 30% rispettivamente), mentre un altro 15% è legato all’ipersensibilità, autoimmune o granulomatosa, il 10% a varie cause e il 10-15% rimane non diagnosticato.

L’eziologia dipende dall’età, dalla durata della febbre e dallo stato immunologico. Nei bambini di età inferiore ai 6 anni un’eziologia infettiva è la causa più comune. Nei bambini tra i 6 e i 16 anni, la malattia vascolare del collagene e la malattia infiammatoria intestinale aumentano in prevalenza. Negli anziani c’è una percentuale maggiore di pazienti con arterite a cellule giganti e tubercolosi disseminata “criptica”. Meno casi non sono diagnosticati, e malattie come il mixoma atriale, il lupus sistemico, la febbre fittizia e la malattia di Still dell’adulto non sono state segnalate come causa di FUO negli anziani.

Come generalizzazione, più lunga è la durata di una FUO, meno probabili sono le eziologie infettive e neoplastiche, mentre la malattia fittizia, le malattie granulomatose, la malattia di Still e altre malattie più oscure diventano considerazioni importanti.

La valutazione del paziente con FUO (Tabella 211.5) è impegnativa e deve essere guidata dall’osservazione clinica, dall’esame fisico e dalla conoscenza delle cause comuni. Le procedure diagnostiche non dovrebbero sostituire la rivalutazione quotidiana. Se il “work-up FUO” iniziale è negativo, “riammettere” mentalmente il paziente, rivedere attentamente i dati, ripetere studi tecnicamente inadeguati o equivoci, discutere il caso con consulenti e colleghi, e considerare la possibilità di essere stati ingannati da un risultato di test falso-negativo o falso-positivo può aiutare a portare alla diagnosi.

Un commento è necessario sulla febbre fittizia e l’infezione fraudolenta. Un numero significativo di pazienti con FUO ha una malattia autoindotta. Questi pazienti sono di solito professionisti della salute di sesso femminile. Gli indizi per la diagnosi sono elencati nella Tabella 211.6.

La sudorazione notturna può verificarsi con qualsiasi condizione che causa febbre. Sebbene siano suggestivi della tubercolosi o del linfoma, si verificano anche nella brucellosi, nell’ascesso polmonare, nell’endocardite batterica, nella neuropatia autonoma diabetica, nell’ipoglicemia notturna, nell’angina notturna e nel diabete insipido.

Ad eccezione dei pazienti con malattia cardiaca sottostante, la febbre moderata non ha effetti deleteri sul paziente. Gli antipiretici, oltre a offuscare il problema, mettono a disagio il paziente a causa dei periodi di sudorazione quando viene somministrato l’antipiretico e dei brividi quando l’effetto dell’agente sta svanendo. Se gli antipiretici sono usati, dovrebbero essere somministrati 24 ore su 24 (per esempio, ogni 3 o 4 ore) piuttosto che secondo necessità in risposta ai sintomi, per evitare questo effetto montagne russe.

La febbre alta può essere pericolosa per il sistema nervoso centrale, in particolare nei bambini. Una temperatura sostenuta superiore a 42°C può portare a danni cerebrali permanenti. Le convulsioni febbrili nei bambini sono comuni con temperature superiori a 41°C. La sopravvivenza è rara a temperature superiori ai 43°C. Questi aumenti di temperatura richiedono misure eroiche. Gli antipiretici e le coperte refrigeranti raramente sono adeguati. Le misure che si sono rivelate efficaci includono l’immersione del paziente in un bagno di acqua fredda; il posizionamento di borse di ghiaccio bagnate sulle arterie principali dell’inguine e dell’ascella mentre si massaggiano i muscoli con spugne fresche e bagnate; e metodi di raffreddamento evaporativo che utilizzano grandi ventilatori e spruzzatura continua della superficie del corpo con acqua tiepida, come con un’unità di raffreddamento del corpo. Anche se le tecniche di raffreddamento evaporativo sono state propagandate come “più fisiologiche” di altre tecniche, hanno molti vantaggi pratici e sono ora ampiamente utilizzate, la loro superiorità rispetto alle tecniche di immersione in acqua ghiacciata nel ridurre la morbilità e la mortalità nei pazienti con ipertermia o piressia estrema rimane non dimostrata.