Diagnosi di sospetta appendicite acuta
Le linee guida suggeriscono che quando una diagnosi di appendicite acuta può essere fatta su base clinica la consultazione chirurgica dovrebbe essere cercata senza indugio per ulteriori test diagnostici.8 I sintomi clinici e i segni suggestivi dell’appendicite includono un’anamnesi di dolore addominale centrale che migra verso il quadrante inferiore destro (RLQ), anoressia, febbre e nausea/vomito. All’esame, può essere presente la tenerezza del RLQ, insieme ai segni “classici” di irritazione peritoneale (per esempio, tenerezza di rimbalzo, guardia, rigidità, dolore riferito). Altri segni (per esempio, i segni dello psoas o dell’otturatore) possono aiutare il medico a localizzare l’appendice infiammata.9-11 La performance dei sintomi e dei segni clinici per identificare l’appendicite acuta sembra essere variabile tra gli studi, molti pazienti si presentano in modo atipico, e pochi risultati clinici sembrano avere una sensibilità e una specificità adeguate se usati da soli.10,11
Per i pazienti con dolore al quadrante inferiore destro (RLQ), quando la diagnosi non può essere fatta solo su base clinica, gli esami di laboratorio o di imaging sono spesso utilizzati per cercare di stabilire una diagnosi e guidare il trattamento. Le valutazioni di laboratorio potenzialmente utili per la diagnosi di appendicite includono la conta dei globuli bianchi, la conta dei granulociti, la proporzione dei globuli polimorfonucleati e la concentrazione di proteina C-reattiva.10-12 I test di imaging, come gli ultrasuoni (US), la tomografia computerizzata (CT) con e senza contrasto e la risonanza magnetica (MRI), sono anch’essi ampiamente utilizzati per la diagnosi di appendicite.13-19 I test di imaging possono essere utilizzati da soli o in combinazione. Per esempio, gli US sono talvolta usati come test di triage per separare i pazienti in cui la sola ecografia è adeguata a stabilire una diagnosi da quelli che richiedono ulteriori esami di imaging con la CT.8 Diversi fattori possono influenzare le prestazioni dei test alternativi e il loro impatto sugli esiti clinici. Per esempio, l’esame US è considerato dipendente dall’operatore20 ed è tecnicamente impegnativo in pazienti obesi o in donne in tarda gravidanza. La TAC può essere eseguita con o senza l’uso di mezzi di contrasto e il contrasto può essere somministrato per via orale, rettale, endovenosa o attraverso combinazioni di queste vie.8 E’ stato suggerito che un basso indice di massa corporea (BMI), un marker per la mancanza di sufficiente grasso mesenterico (che aiuta a visualizzare l’incaglio di grasso periappendicolare, un segno radiologico di appendicite), può influenzare la performance relativa del test della TC eseguita con o senza contrasto (il contrasto è più utile in individui con basso BMI e nei bambini).8
I sintomi e i segni clinici, insieme ai risultati degli esami di laboratorio o di imaging, possono essere combinati in punteggi diagnostici multivariabili (a volte chiamati “regole di previsione clinica”), multivariabili che sintetizzano i risultati di diverse indagini per determinare la diagnosi più probabile.21 Negli adulti, il punteggio multivariabile più comunemente usato per l’appendicite è il punteggio Alvarado,22 che separa i pazienti in 3 gruppi di probabilità crescente di appendicite (il punteggio si basa su 8 voci: migrazione del dolore, anoressia, nausea, tenerezza nel RLQ, dolore di rimbalzo, temperatura elevata, leucocitosi e spostamento della conta dei globuli bianchi verso sinistra).23 Sebbene il punteggio di Alvarado sia usato anche nelle popolazioni pediatriche,24,25 il Pediatric Appendicitis Score è stato sviluppato e validato per l’uso nei bambini.26 Si basa su 9 elementi (migrazione del dolore, anoressia, nausea/vomito, febbre, tosse/tensione alla percussione, sensibilità al salto, sensibilità al RLQ, leucocitosi, neutrofilia polimorfonucleare) e classifica i bambini in due gruppi (alta vs. bassa probabilità di appendicite).26
La laparoscopia diagnostica viene utilizzata anche per la valutazione dei pazienti con dolore al RLQ e sospetta appendicite acuta, soprattutto quando non è possibile stabilire una diagnosi con altri mezzi. Sebbene la laparoscopia diagnostica sia generalmente considerata sicura, alcuni studi hanno riportato tassi variabili di morbilità e mortalità dalla procedura.27
In generale i test diagnostici discussi in questa sezione sono ampiamente disponibili negli Stati Uniti. L’evidenza del National Hospital Ambulatory Medical Care Survey ha suggerito che la TAC e l’emocromo completo sono ottenuti nella maggior parte dei pazienti che si presentano al dipartimento di emergenza con dolore addominale. L’indagine ha anche mostrato che nel tempo (tra il 1992 e il 2006) l’uso della TC sia per gli adulti che per i bambini è aumentato. Nello stesso periodo, l’uso dell’emocromo completo è aumentato negli adulti ma è diminuito nei bambini.28,29 Diverse altre fonti suggeriscono che l’uso di US e MRI sta aumentando nelle popolazioni in cui l’esposizione alle radiazioni ionizzanti è una preoccupazione particolare (per esempio, bambini e donne incinte).30-36