Bradicinesia
La bradicinesia, il segno distintivo clinico più caratteristico della PD, può essere inizialmente manifestata dalla lentezza nelle attività della vita quotidiana e dalla lentezza dei movimenti e dei tempi di reazione (Cooper et al, 1994; Touge et al., 1995; Giovannoni et al., 1999; Jankovic et al., 1999a; Rodriguez-Oroz et al., 2009). Oltre alla lentezza del corpo intero, la bradicinesia si manifesta spesso con una compromissione del movimento motorio fine, dimostrata all’esame dalla lentezza nei movimenti rapidi alternati. Anche se la velocità e l’ampiezza sono di solito valutate insieme sulla Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) Parte III, ci sono alcune prove che l’ampiezza è sproporzionatamente più colpita della velocità nei pazienti con PD e può essere dovuta a diversi meccanismi motori e dovrebbe probabilmente essere valutata separatamente (Espay et al., 2009). Altre manifestazioni della bradicinesia includono la bava dovuta alla mancata deglutizione della saliva (Bagheri et al., 1999; Lal e Hotaling, 2006), la disartria monotona e ipofonica, la perdita dell’espressione facciale (ipomimia), e il ridotto movimento delle braccia quando si cammina (perdita del movimento automatico). La micrografia è stata postulata come risultato di una risposta anormale dovuta a una ridotta produzione motoria o alla debolezza della forza agonista unita a distorsioni nel feedback visivo (Teulings et al., 2002). La bradicinesia si riferisce alla lentezza del pensiero. La bradicinesia, come altri sintomi parkinsoniani, dipende dallo stato emotivo del paziente. Con un improvviso slancio di energia emotiva, il paziente immobile può prendere una palla o fare altri movimenti veloci. Questo curioso fenomeno, chiamato kinesia paradoxica, dimostra che i programmi motori sono intatti nella PD, ma che i pazienti hanno difficoltà a utilizzare o accedere ai programmi senza l’aiuto di un trigger esterno. Pertanto, i pazienti parkinsoniani sono in grado di fare uso di informazioni precedenti per eseguire un movimento automatico o preprogrammato, ma non possono utilizzare queste informazioni per iniziare o selezionare un movimento. Sebbene la PD rappresenti la forma più comune di parkinsonismo, ci sono molte altre cause di bradicinesia, il segno distintivo clinico parkinsoniano (Tabella 4.2).
La fisiopatologia della bradicinesia non è ben compresa, ma si pensa che derivi dal fallimento dell’output dei gangli della base nel rinforzare i meccanismi corticali che preparano ed eseguono i comandi di movimento (Jankovic, 2007). Ciò si manifesta con la lentezza dei movimenti autodidattici e il prolungamento dei tempi di reazione e di movimento. Evarts e colleghi (1981) hanno dimostrato per la prima volta che entrambi i tempi di reazione (RT) e di movimento (MT) sono compromessi in modo indipendente nel PD. L’RT è influenzato non solo dal grado di compromissione motoria, ma anche dall’interazione tra l’elaborazione cognitiva e la risposta motoria. Questo è particolarmente evidente quando si usa l’RT di scelta e lo si confronta con l’RT semplice. I pazienti bradicinetici con PD hanno una compromissione più specifica nella RT di scelta, che comporta una categorizzazione dello stimolo e una selezione della risposta e riflette il disturbo a livelli più complessi di elaborazione cognitiva. Ward e colleghi (1983b) hanno scoperto che tra le varie valutazioni oggettive della bradicinesia, la MT correla meglio con il punteggio clinico totale, ma non è un indicatore così sensibile del deficit motorio complessivo come la valutazione clinica.
Si è ipotizzato che la riduzione della funzione dopaminergica interrompa la normale attività della corteccia motoria, portando alla bradicinesia. Nelle registrazioni di singoli neuroni corticali in ratti in movimento libero, una diminuzione della frequenza di accensione è correlata alla bradicinesia indotta dall’aloperidolo, dimostrando che una ridotta azione della dopamina compromette la capacità di generare movimento e causa bradicinesia (Parr-Brownlie e Hyland, 2005). Il potenziale EEG premovimento (Bereitschaftspotential) è ridotto nel PD, probabilmente riflettendo un’inadeguata attivazione dei gangli della base dell’area motoria supplementare (Dick et al., 1989). Sulla base di registrazioni elettromiografiche (EMG) nei muscoli antagonisti di pazienti parkinsoniani durante una breve flessione balistica del gomito, Hallett e Khoshbin (1980) hanno concluso che la caratteristica più caratteristica della bradicinesia è l’incapacità di energizzare i muscoli appropriati per fornire un sufficiente tasso di forza richiesto per l’inizio e il mantenimento di un movimento ampio e veloce (balistico). Pertanto, i pazienti con PD hanno bisogno di una serie di scoppi agonistici multipli per realizzare un movimento più ampio. Così, la quantità di attività EMG nella PD è sottodimensionata (Berardelli et al., 2001). Anche se molti pazienti con PD si lamentano di “debolezza”, questo sintomo soggettivo è probabilmente dovuto a un gran numero di fattori tra cui bradicinesia, rigidità, affaticamento, e anche una ridotta potenza dovuta alla debolezza muscolare, in particolare quando si sollevano oggetti pesanti (Allen et al, 2009).
Tra i vari segni parkinsoniani, la bradicinesia si correla meglio con una riduzione dell’assorbimento della fluorodopa striatale misurata dalla tomografia a emissione di positroni (PET) e a sua volta con un danno nigrale (Vingerhoets et al., 1997). Questo è coerente con la scoperta che la diminuzione della densità dei neuroni del SN è correlata al parkinsonismo negli anziani, anche senza PD (Ross et al., 2004). Le scansioni PET in pazienti con PD hanno dimostrato una diminuzione dell’assorbimento di 18F-fluorodeossiglucosio nello striato e nel complesso accumbens-caudato, approssimativamente proporzionale al grado di bradicinesia (Playford e Brooks, 1992). Studi effettuati inizialmente nelle scimmie rese parkinsoniane con la tossina 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetraidropiridina (MPTP) (Bergman et al., 1990) e successivamente in pazienti con PD forniscono la prova che la bradicinesia deriva da un’eccessiva attività nel nucleo subtalamico (STN) e nel segmento interno del globus pallidus (GPi) (Dostrovsky et al., 2002). Quindi, ci sono prove sia funzionali che biochimiche di una maggiore attività nei nuclei di efflusso, in particolare nel nucleo subtalamico e nel GPi, nei pazienti con PD.