Claw Toes

(Anche: Hammer Toes)

Edited by Robert Leland, MD

Summary

Claw toes può svilupparsi in molte persone quando invecchiano, e può rendere scomodo l’inserimento in scarpe strette. Questa condizione può creare sintomi in uno o tutti e tre i punti:

Sulla parte superiore delle dita se sfregano contro le scarpe (callo dorsale)
Sulle punte delle dita se si incastrano nelle suole delle scarpe (punte dolorose)
Alla base delle dita (articolazioni metatarso-falangee (MTP)) poiché l’articolazione MTP può diventare instabile con carichi ripetitivi.

Inoltre, le dita ad artiglio sono spesso associate a dolore all’avampiede (metatarsalgia), poiché le articolazioni MTP diventano comunemente dislocate nei pazienti con dita ad artiglio pronunciate. La sublussazione è lo spostamento verso l’alto dell’alluce rispetto alla testa metatarsale o “palla del piede”. Questo lascia le teste metatarsali prominenti e soggette a un eccessivo sovraccarico. I pazienti con questo problema spesso descrivono “camminare sulle biglie”.

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Presentazione clinica

Le dita dei piedi ad artiglio derivano da uno squilibrio muscolare inerente. È comune che i pazienti sviluppino le dita ad artiglio con l’avanzare dell’età. È particolarmente comune se c’è una storia familiare della condizione. I pazienti sviluppano le dita ad artiglio quando i muscoli lunghi che originano dalla parte inferiore della gamba sovrastano i muscoli più piccoli del piede. Questo squilibrio porta alla flessione dell’articolazione interfalangea prossimale e all’estensione dell’articolazione metatarso-falangea, creando l’effetto artiglio. Questa condizione può verificarsi anche in situazioni post-traumatiche, quando c’è una lesione di uno dei tendini o se c’è una sindrome compartimentale che colpisce i piccoli muscoli del piede. Comunemente, gli artigli delle dita si sviluppano se i muscoli del polpaccio sono tesi. Se il polpaccio è teso, c’è il reclutamento del muscolo che tira le dita dei piedi verso l’alto, l’estensore digitorum longus, per aiutare a tirare il piede verso l’alto per liberare il terreno mentre si cammina in preparazione del passo successivo.

Le deformità delle dita dei piedi ad artiglio coinvolgono tipicamente tutte e quattro le dita minori (dita 2-5). Non è raro che il secondo dito del piede abbia la deformità più pronunciata, ma uno sguardo attento a tutte e quattro le dita dimostrerà spesso che la deformità è presente in ogni dito del piede (Vedi Figura 1). È raro che l’alluce sviluppi l’artiglio, anche se questo accade in alcune condizioni, compresa la malattia di Charcot Marie Tooth. Il termine “dito a martello” è quasi sinonimo di dita ad artiglio. La differenza principale tra queste due condizioni è la posizione dell’articolazione interfalangea distale (articolazione DIP). Nelle dita a martello, questa articolazione è estesa, mentre nelle dita ad artiglio è flessa. Tuttavia, a volte può essere difficile differenziare clinicamente le due condizioni.

Figura 1: Deformità del piede ad artiglio

Deformità del piede ad artiglio, (Hammer Toes)

Esame fisico

All’esame fisico, il medico vorrà identificare le principali aree di dolore. Questo darà qualche indicazione sulla causa del dolore. Se la tenerezza è sulla parte superiore delle dita ed è associata a qualche formazione di callo, i sintomi sono probabilmente dovuti alla pressione diretta sulla parte superiore (aspetto dorsale) dell’alluce. Se la tenerezza si verifica sulla punta del piede, questo può essere dovuto alla pressione della punta del piede (“martellante”) nella suola della scarpa. Inoltre, è importante sapere se le dita del piede sono flessibili o fisse. Ogni articolazione sarà valutata per valutare se questa articolazione può tornare alla sua posizione normale. L’allineamento generale delle dita dei piedi è importante, così come la sensazione, la funzione motoria e l’apporto di sangue delle dita dei piedi.

Condizioni associate alle dita dei piedi ad artiglio/del martello

Le dita dei piedi ad artiglio/del martello – Mais dorsale (026)

Le dita dei piedi ad artiglio/del martello sono deformità del piede che colpiscono le articolazioni interfalangee prossimali e distali (PIP e DIP) delle dita. Una deformità dell’alluce ad artiglio colpisce entrambe le articolazioni, mentre una deformità dell’alluce a martello colpisce il PIP. In entrambe le situazioni, un callo dorsale può svilupparsi sul lato superiore dell’articolazione piegata in modo anomalo (Figura 1 – Articolazioni DIP). Un callo dorsale consiste in pelle morta ispessita e indurita (callo) che si forma come risultato dell’attrito dell’articolazione piegata che sfrega contro le calzature. I pazienti presenteranno dolore e una prominenza indurita sulla parte superiore dell’articolazione anormale. Le opzioni di trattamento per i calli dorsali includono l’uso di calzature larghe e l’inserimento di cuscinetti protettivi nelle calzature per evitare che la pelle sfreghi contro le calzature. I calli dolorosi possono essere trattati tagliando gli strati di pelle in eccesso. I pazienti dovrebbero evitare di tagliare i calli da soli, perché questo può esacerbare il dolore e aumentare il rischio di infezione. La maggior parte dei calli dorsali può essere trattata senza chirurgia. Quando la chirurgia è indicata, le opzioni chirurgiche per i calli dorsali devono affrontare la condizione sottostante dell’alluce ad artiglio/alluce a martello, spesso attraverso una fusione dell’articolazione PIP.

Dita ad artiglio/alluce a martello – punte delle dita dolorose (027)

Nelle dita ad artiglio/alluce a martello (Figura 1), le dita dei piedi sono piegate in modo anomalo alle articolazioni centrali e/o finali (articolazioni interfalangee prossimali e/o distali). Quando la deformità dell’alluce fa sì che le punte delle dita vengano premute nel terreno, attività come il camminare possono causare la formazione di calli sulle punte delle dita. Di conseguenza, i pazienti spesso provano dolore alla punta delle dita. Le punte dei piedi doloranti possono essere trattate indossando scarpe larghe e aggiungendo alle calzature un’imbottitura come un plantare morbido. Ai pazienti che presentano le fasi iniziali di una deformità dell’alluce ad artiglio/alluce a martello, quando le dita dei piedi sono ancora flessibili, si consiglia di indossare stecche per l’alluce a martello o altri dispositivi disponibili in commercio (es. Figura 2) che aiutano a mantenere le dita dei piedi più dritte e impediscono alle punte dei piedi di spingersi nella suola della scarpa. Il trattamento chirurgico per le punte dolorose si rivolge alla condizione sottostante dell’alluce ad artiglio/alluce a martello.

Alluce ad artiglio/alluce a martello – Articolazione MTP instabile (029)

Oltre alle articolazioni media e terminale dell’alluce, la deformità dell’alluce ad artiglio colpisce anche l’articolazione metatarso-falangea (MTP) (Figura 1). L’articolazione MTP si trova alla palla del piede (base delle dita). I pazienti che hanno una deformità dell’alluce presentano un’iperestensione dell’articolazione MTP che rende l’osso alla base delle dita (la testa metatarsale) più prominente. Questa iperestensione può portare a dolore in quest’area (metatarsalgia) e alla fine a un’articolazione MTP instabile attraverso due meccanismi correlati.

Il primo meccanismo coinvolge la piastra plantare, un legamento situato alla base dell’articolazione MTP. La placca plantare è responsabile di mantenere stabile l’articolazione MTP. Quando l’articolazione MTP viene caricata ripetutamente (ad esempio durante la camminata), l’articolazione può essere iperestesa ad ogni passo, portando all’usura della placca plantare. Alla fine la placca plantare può strapparsi o rompersi. Nei pazienti con deformità dell’alluce, un’articolazione MTP instabile si verifica quando la placca plantare viene danneggiata da anni di carico MTP e iperestensione.
Il secondo meccanismo attraverso il quale un alluce ad artiglio può causare instabilità dell’articolazione MTP è l’infiammazione dell’intero rivestimento articolare (sinovia). Nei pazienti con dita ad artiglio o a martello, la flessione delle dita dei piedi all’articolazione centrale (articolazione interfalangea prossimale) trasferisce il peso all’articolazione MTP alla palla del piede. Pertanto, ogni volta che un paziente con una deformità dell’alluce cammina, c’è un aumento del peso e del carico sull’articolazione MTP. Questa pressione aggiuntiva può portare ad un aumento dell’infiammazione intorno all’articolazione (sinovite dell’articolazione MTP) con conseguente instabilità dell’articolazione MTP.

Trattamento

Trattamento non chirurgico

La maggior parte delle deformità dell’alluce può essere trattata in modo non operativo. La letteratura descrive un certo numero di trattamenti potenziali, tra cui:

Applicazione di cuscinetti sull’area interessata. Ci sono numerosi dispositivi disponibili in commercio, che possono essere molto efficaci nel ridurre la deformità e fornire imbottiture o scaricare le aree di prominenza.
Spessori per le dita dei piedi e stecche per dita a martello (Figura 2). Alcuni prodotti disponibili in commercio steccano le dita dei piedi in una posizione migliore. Questi dispositivi possono fornire solo una correzione a breve termine della deformità dell’alluce, ma per molti pazienti questo può migliorare i loro sintomi quando camminano e usano le scarpe.
L’uso della scatola larga e profonda del piede. Una scarpa con più spazio davanti potrebbe essere in grado di accogliere meglio la deformità e fare un’enorme differenza nei sintomi del paziente.
Un plantare morbido prefabbricato per creare un’ammortizzazione sulla regione delle dita dei piedi può essere utile, in particolare se i sintomi si verificano sulla punta delle dita.
Trimatura dei calli dolorosi. Se si sono sviluppati calli prominenti, rifilare questi su base regolare può essere molto utile.
Esercizi dinamici dei muscoli intrinseci. Questo è stato proposto come un modo per ridurre la progressione della deformità dell’alluce. Gli esercizi, come cercare di raccogliere i tessuti con le dita dei piedi, possono essere utili per mantenere le dita dei piedi flessibili.

Figura 2: Stecca per dita a martello

Trattamento chirurgico

L’intervento chirurgico è occasionalmente raccomandato per correggere le dita ad artiglio che non possono essere trattate con successo in modo non operativo. Ci sono una varietà di procedure che sono state descritte, e spesso viene eseguita una combinazione di procedure. Poiché la deformità si verifica come risultato di uno squilibrio muscolare, il trasferimento o l’allungamento del tendine può essere necessario per attuare una correzione a lungo termine e ridurre al minimo il rischio di una recidiva. Le procedure comuni che possono essere utilizzate in combinazione con altre includono:

Raddrizzare l’alluce (resezione dell’articolazione interfalangea prossimale (PIP)). Se c’è una deformità fissa all’articolazione PIP (la prima “nocca” dell’alluce), questa articolazione può essere rimossa, o riposizionata in una posizione raddrizzata e poi fusa con qualche tipo di fissazione, spesso un inserto di filo attraverso l’alluce. Questa articolazione può non guarire completamente con l’osso, ma anche un’unione fibrosa (tessuto cicatriziale) in posizione diritta sarà efficace.
L’articolazione MTP (articolazione alla base dell’alluce) rilascio dei tessuti molli (capsulorrafia/capsulotomia). Poiché l’articolazione MTP si flette verso l’alto, la parte superiore della capsula articolare (tessuto molle) diventa molto rigida e contratta. È spesso necessario rilasciarla, in modo che l’articolazione torni nella posizione normale. L’articolazione MTP è tenuta con un filo temporaneo nella nuova posizione “più diritta”.
Allungamento del tendine estensore. Spesso i tendini che tirano l’alluce verso l’alto (tendini estensori lunghi che hanno origine dal muscolo estensore digitorum longus) diventano contratti e tesi. Questi tendini possono essere allungati o semplicemente rilasciati per permettere alle dita del piede di ricadere in una posizione migliore. Se rilasciato, l’estensore dell’alluce può essere ancorato al piede in modo che il muscolo associato, l’estensore digitorum longus, possa assistere nella dorsiflessione del piede.
Trasferimento del tendine da flessore a estensore. Questa procedura comporta il rilascio di uno dei tendini che tirano l’alluce verso il basso (il flessore digitorum longus) sulla punta dell’alluce (distalmente), e un trasferimento di questo tendine alla parte superiore dell’alluce (aspetto dorsale della falange prossimale). Questa procedura mira a convertire una delle forze deformanti primarie che portano all’artiglio delle dita in una forza che aiuta a correggere la deformità. Produce una correzione abbastanza prevedibile delle dita dei piedi, tuttavia, l’operazione è leggermente più coinvolta di alcune delle altre procedure.

Recupero dalla chirurgia

E’ importante capire che il recupero da qualsiasi chirurgia dell’alluce è spesso più lungo di quanto un paziente si aspetti. Durante il processo di guarigione, si verifica un aumento del flusso di sangue all’alluce coinvolto. Questo crea gonfiore e dolore. Questo potrebbe persistere per molte settimane o addirittura mesi. È comune avere ancora gonfiore e rigidità nelle dita dei piedi 4-6 mesi dopo l’intervento. Il paziente deve essere preparato a limitare la sua attività per un periodo che spesso è più lungo di quanto si pensi o si desideri.

Complicanze potenziali

Complicanze generali

Il solito elenco di complicazioni generali post-chirurgiche può verificarsi con una correzione dell’alluce ad artiglio. Questo include il potenziale per:

problemi di guarigione della ferita
infezione
mancata unione (se l’articolazione PIP è fusa)
lesioni nervose locali ai nervi che forniscono la sensazione alla punta delle dita
Trombosi venosa profonda (TVP) – molto rara
Embolia polmonare (PE) – molto rara

Complicanze specifiche

Le complicazioni che sono specifiche alle correzioni dell’alluce comprendono:

Malunione: È comune che l’alluce guarisca in una posizione che può non essere perfettamente dritta. Gradi minori di deformità saranno per lo più una preoccupazione estetica, ed è per questo che quasi tutti i chirurghi scoraggiano i pazienti dall’avere un intervento chirurgico all’alluce se le preoccupazioni sono per lo più estetiche. In casi gravi, l’alluce può essere significativamente mal posizionato, fino al punto in cui è necessario un ulteriore intervento chirurgico.
Ricorrenza della deformità: Altre complicazioni includono la mancata correzione completa della deformità dell’alluce ad artiglio, o la potenziale ricorrenza della deformità nel tempo.
Perdita di sangue alla punta del piede: L’apporto di sangue alla punta dell’alluce può essere tenue. Ci sono due piccole arterie (una su entrambi i lati dell’alluce) che forniscono sangue alla punta del piede. Non è raro che uno di questi vasi sia assente. Se l’apporto di sangue alla punta dell’alluce viene perso, il tessuto muore e può essere necessario amputare una parte o tutto l’alluce.
Rigidità: Non è possibile raddrizzare un dito del piede ad artiglio e far muovere normalmente le articolazioni coinvolte. Un buon risultato chirurgico è un alluce rigido e dritto con le articolazioni correttamente allineate.