Dopo aver completato un’isterectomia vaginale, quattro pinze Allis vengono utilizzate per tendere la parete vaginale anteriore a forma di diamante. Con un colpo di bisturi fresco, un’incisione viene fatta attraverso l’intero spessore e la lunghezza della parete vaginale anteriore da 2-3 cm posteriormente al meato uretrale esterno quasi fino alla volta vaginale (Fig. 1). Un bisturi è preferito perché l’elettrocauterizzazione può produrre danni variabili ai tessuti oltre il punto di contatto dell’elettrodo. La tensione sui quattro morsetti Allis farà sì che i bordi dell’incisione si separino facilmente. La vescica può anche essere separata dalla vagina scavando un tunnel tra le due con delle forbici chiuse, un metodo leggermente più noioso e meno elegante dell’incisione con un bisturi. Le due pinze Allis laterali vengono poi riapplicate ai bordi tagliati dell’epitelio vaginale. Il coltello viene fatto scorrere lungo il bordo interno della parete vaginale, allentando (con uno o due colpi) i tessuti connettivi vescicovaginali dalla parete vaginale (Fig. 2). Il dito indice del chirurgo, avvolto da un singolo strato di garza asciutta, viene poi usato per premere e ruotare contro il lembo vaginale, separando ulteriormente questi tessuti connettivi (Fig. 3). La maggior parte possibile dei tessuti connettivi vescicovaginali dovrebbe rimanere attaccata alla base della vescica. La separazione dei tessuti connettivi dai lembi della vagina dovrebbe procedere lateralmente solo per circa 1 pollice su ogni lato.
Fig. 1. L’incisione primaria è l’intera lunghezza della parete vaginale anteriore, coperta da quattro pinze Allis.
Fig. 2. Incisione della superficie interna della parete vaginale per separare i tessuti connettivi vescicovaginali.
Fig. 3. Ulteriore separazione dei tessuti connettivi e della vescica dal lembo vaginale facendo rotolare il dito indice coperto di garza dalla parete vaginale verso la vescica.
L’attenzione è diretta vicino all’area della vescica che rimane aderente alla linea mediana della volta vaginale. La trazione della linea mediana verso l’alto sulla vescica produce una linea di tensione tra la vagina e la volta, che viene incisa con una forbice di Mayo premendo verso il basso, creando uno spazio nella linea mediana delimitato dai pilastri della vescica (Fig. 4). Le pinze Allis vengono riapplicate su ogni lato, e i pilastri della vescica vengono separati dalla parete vaginale. Per evitare lesioni alla vescica, le forbici Mayo vengono premute fermamente contro le pareti vaginali mentre la vescica viene tirata verso il lato controlaterale (Fig. 5). Gli ureteri possono essere palpati a questo punto (Fig. 6). La prima fila di suture viene quindi posizionata attraverso i tessuti connettivi vescicovaginali. Queste sono poste a circa 1,5 cm l’una dall’altra, iniziando dalla giunzione uretrovescicale. Il successo dipende dalla creazione di un’ampia placca di tessuto connettivo vescicovaginale sotto la vescica. Alterare la direzione del percorso di sutura nella regione della giunzione uretrovescicale e dei pilastri vescicali può dare ulteriore lunghezza alla placca di tessuto connettivo sotto la vescica (Fig. 7).
Fig. 4. Separazione netta della vescica dall’apice vaginale.
Fig. 5. Separazione dei pilastri vescicali per favorire l’avanzamento della vescica.
Fig. 6. Palpazione dell’uretere.
Fig. 7. Prima sutura di plicatura all’angolo uretrovescicale. Le frecce indicano il percorso variabile delle suture di imbricatura.
Dopo il completamento della prima fila di suture, gli indici del chirurgo vengono utilizzati per premere tra i lembi vaginali e la placca di tessuto connettivo per fornire l’accesso agli strati più laterali e più densi di tessuto connettivo (Fig. 8). Il secondo e il terzo strato di suture riducono ulteriormente il cistocele, rafforzano la riparazione e favoriscono l’emostasi (Fig. 9). Un’ulteriore dissezione verso l’alto dietro l’osso pubico facilita ulteriori sospensioni uretrali retropubiche o il posizionamento di suture paravaginali. Nella maggior parte dei casi, le suture non devono essere posizionate direttamente nella parete dell’uretra. Bisogna fare attenzione a non raddrizzare la giunzione uretrovescicale, perché una tale manovra può distorcere questi tessuti e provocare incontinenza urinaria. Le escissioni ellittiche della parete vaginale anteriore devono essere fatte con attenzione per evitare un rigonfiamento persistente o una stenosi indesiderata (Fig. 10).
Fig. 8. Solo dopo che il primo strato di suture di imbracatura è in posizione, la dissezione smussata si estende più lateralmente, esponendo strati più densi di tessuto connettivo.
Fig. 9. Ulteriori strati di plicatura possono essere appropriati.
Fig. 10. Escissione della parete vaginale anteriore ridondante.
A questo punto, è utile afferrare ogni lembo vaginale all’apice con una pinza Allis e spingerlo indietro verso il sacro inferiore (Fig. 11). Con la vagina temporaneamente rimessa nella sua posizione normale, si può stimare più accuratamente fino a che punto i lembi vaginali devono essere tagliati, perché l’allungamento della paracolpia superiore può aver causato una telescopizzazione e ridondanza del cilindro vaginale, simile ad un vero cistocele. Se la parete vaginale non è abbastanza lunga per spaziare comodamente tra la sinfisi pubica e i supporti posteriori, l’attacco dell’apice della vagina posteriormente allontana l’uretra dalla sinfisi e può causare incontinenza. In questo caso, si dovrebbe apportare ulteriore lunghezza all’apice vaginale anteriore dai fornici posterolaterali.2 Infine, la mobilità persistente della volta vaginale dopo la colporrafia anteriore può indicare la necessità di un ulteriore fissaggio. Suture interrotte vengono utilizzate per chiudere la parete anteriore, aiutando a preservare la lunghezza dei tessuti connettivi riparati (Fig. 12).
Fig. 11. La volta vaginale viene spinta indietro nella sua posizione normale, permettendo la valutazione della lunghezza e del calibro vaginale. La rotazione posteriore dell’uretra come risultato della tensione della parete vaginale anteriore può essere valutata a questo punto.
Fig. 12. Completamento della colporrafia anteriore con suture interrotte di materiale poliglicolico 2-0.
La pressione intra-addominale di solito è sufficiente per obliterare lo spazio tra i tessuti connettivi vescico-vaginali riparati e la parete vaginale senza la necessità di suturare insieme queste strutture. Un impacco vaginale viene utilizzato solo quando una riparazione anteriore è combinata con una riparazione posteriore, per evitare che le linee di sutura opposte aderiscano l’una all’altra e obliterino il canale vaginale.