Cosa fare quando il tuo paziente vuole un test di paternità prenatale

Di Alan E. Donnenfeld, MD, e Elizabeth S. Panke, MD, PhD

“Non sono sicuro di chi sia il padre. Come faccio a scoprirlo?” Queste domande sulla paternità si sentono sempre più spesso negli studi di ginecologia. Questo articolo fornisce le informazioni pratiche di cui avete bisogno per affrontare le molte questioni che circondano i test prenatali.

Sebbene non esistano prove affidabili sull’entità della paternità attribuita erroneamente nella popolazione generale, alcune stime indicano che la cifra può essere sorprendentemente alta: dal 5% al 20%.1 Secondo un rapporto annuale dell’Associazione Americana delle Banche del Sangue (AABB), nel 2001 sono stati eseguiti 314.490 test di parentela.2 Mentre la maggior parte di questi erano test di paternità fatti su bambini dopo la nascita, molti riguardavano test prenatali.

Il test di paternità prenatale è accurato e affidabile, ma se debba essere eseguito è un’altra questione. Molte persone credono che sia importante stabilire la paternità il più presto possibile se c’è anche un piccolo dubbio sull’identità del padre biologico. Tale test precoce può fornire una base stabile per il bambino e il nostro sistema legale pone una grande enfasi sulla determinazione della paternità basata sulla biologia. Quando i dubbi sulla paternità sorgono molto tempo dopo la nascita e il test rivela che il padre genitore non è il padre biologico, questo può, purtroppo, interrompere la relazione padre-figlio.

Alcune donne possono usare i risultati del test per interrompere gravidanze originate da una violenza sessuale o se il padre è l’uomo “sbagliato”. Altre possono usare le informazioni per avvisare il padre e iniziare un procedimento per stabilire la custodia legale, il mantenimento dei figli o entrambi. Alcune donne dicono che hanno solo bisogno di sapere chi è il padre del loro bambino. Qualunque sia la motivazione per determinare la paternità, dovete capire che non avete alcun obbligo di partecipare al test di paternità se farlo viola il vostro credo religioso, la vostra coscienza o la vostra integrità professionale. È sufficiente far sapere al vostro paziente che il test di paternità prenatale è disponibile, ma che non sarete coinvolti nel processo, e di indirizzarlo ad un altro medico per l’assistenza con il test.

Usare il DNA per determinare la paternità

Il test del DNA ha uno status privilegiato a causa della relativa novità della tecnologia, il suo potere di identificare in modo unico un singolo individuo nell’universo, e la sua apparente complessità tecnica. In un contesto forense, il test del DNA è tipicamente usato per determinare la probabilità che un particolare modello di DNA sia presente nella popolazione generale. La probabilità di una corrispondenza del modello di DNA con il test di paternità prenatale è molto più alta, tuttavia, perché comporta un confronto tra il feto e solo due uomini diversi.

Purtroppo, nella grande maggioranza dei test di paternità prenatali del DNA, i laboratori hanno la possibilità di testare solo un presunto padre. I test di più di due presunti padri e di uomini che sono strettamente legati tra loro (fratelli o padre e figlio, per esempio) non sono rari. A peggiorare le cose, quando i potenziali padri sono parenti stretti, i laboratori spesso non vengono informati di questo fatto. Pertanto, un test approfondito è fondamentale per ottenere risultati accurati.

Mentre ogni persona (tranne un gemello identico) ha una sequenza di DNA unica, tratti identici di DNA rappresentano sorprendentemente più del 99,9% delle informazioni presenti nel genoma umano. L’analisi del DNA per il test di paternità è progettata per identificare regioni variabili di DNA o polimorfismi nel restante 0,1% del nostro materiale genetico e confrontare queste sequenze in due o più individui. (I polimorfismi di lunghezza sono lunghezze variabili di DNA in particolari loci del genoma).

In primo luogo, milioni di copie dei frammenti di DNA di interesse sono prodotte attraverso la reazione a catena della polimerasi (PCR) di amplificazione. Una volta che i frammenti sono stati ordinati per dimensione con l’elettroforesi, vengono identificate le lunghezze specifiche dei frammenti. Le tabelle 1 e 2 mostrano i test di paternità attuali che utilizzano i polimorfismi di lunghezza del DNA. La madre biologica e il padre biologico avranno ciascuno un allele identico al feto, tranne quando si verifica una nuova mutazione. Quando si incontra una tale discrepanza nel test di paternità del DNA, i risultati di solito rivelano un modello incoerente con la paternità in un solo sito del DNA. Tuttavia, una discrepanza genetica in un singolo sito del DNA non dovrebbe portare a un’opinione di non paternità perché la maggior parte di tali eventi riflette semplicemente mutazioni genetiche che si verificano naturalmente nelle persone comuni. Un minimo di due e preferibilmente tre discordanze genetiche è necessario tra un presunto padre e un feto per escludere la paternità dell’uomo.

Tabella 1Quest’uomo non è il vero padre

Tabella 2Questo uomo è il vero padre

Quando il test rivela una corrispondenza genetica tra un uomo e un feto, viene calcolata la probabilità di una corrispondenza casuale. Questo viene fatto con un indice di paternità, che utilizza informazioni sulla frequenza di un particolare allele nella popolazione generale. Quando l’allele paterno visto nel feto è abbondante nella popolazione in generale, l’indice di paternità è basso perché una corrispondenza casuale non sarebbe rara. L’analisi finale, che combina tutte le prove genetiche, è il prodotto di tutti i valori individuali dell’indice di paternità. Questo indice di paternità combinato (CPI) è un rapporto della probabilità che l’uomo testato, dato tutto il suo corredo genetico analizzato, abbia prodotto la gravidanza rispetto alla probabilità che un uomo a caso abbia prodotto il bambino. Un CPI di 10.000, per esempio, significa che l’uomo testato ha 10.000 volte più probabilità di essere il padre biologico di un uomo casuale nella popolazione generale. Visto in un altro modo, l’IPC è una stima ravvicinata del numero di uomini nella popolazione che hanno il modello genetico identificato e quindi non può essere escluso dalla possibilità di essere il padre. Quindi, l’IPC di 10.000 che abbiamo usato come esempio significa che circa un individuo su 10.000 ha il modello genetico in questione.

L’IPC è uno dei due numeri principali utilizzati nei risultati di fondo di un test di paternità del DNA. L’altro è la probabilità di paternità. Sfortunatamente, la probabilità di paternità può essere facilmente mal interpretata. Una probabilità di paternità del 99% suona convincente, ma significa che circa un individuo su 100 nella popolazione potrebbe essere incluso come figlio dell’uomo testato.

Attualmente, un CPI di 100 (probabilità di paternità del 99%) è il minimo richiesto per stabilire la parentela a fini legali nella maggior parte degli stati. Tuttavia, alcuni laboratori credono che il CPI minimo dovrebbe essere portato a 1.000 (probabilità di paternità 99,9%) per determinare in modo convincente il padre con un ragionevole grado di certezza. Anche se questo significherebbe eseguire test più estesi ad un costo maggiore, i risultati di un test di paternità con un IPC di 1.000 o superiore sono molto più affidabili.

Questioni etiche

Per fare il test di paternità prenatale, sono necessari campioni di DNA del feto, della madre e di almeno un sospetto padre e un ordine del tribunale o il consenso informato degli adulti. Chiunque sia coinvolto in questi test deve essere pienamente informato sulle implicazioni dei risultati, che sollevano questioni etiche in certe situazioni. Per esempio, se una donna sposata vuole far testare il suo “fidanzato”, è obbligata a informare il marito? Anche se c’è una controversia su questo tema, la maggior parte delle autorità direbbe di no, principalmente per il principio dell’autonomia materna e l’importanza di mantenere la riservatezza all’interno della relazione medico-paziente. Le donne incinte, in consultazione con i loro ostetrici, dovrebbero essere autorizzate a prendere le loro decisioni per loro stesse e per i loro feti.3

Chiaramente il test di paternità prenatale potrebbe metterla in una posizione estremamente scomoda, e lei potrebbe aver bisogno di fare una distinzione tra l’obbligo professionale e la coscienza. Se il test di paternità prenatale pone un peso intollerabile sulla vostra coscienza a causa delle vostre convinzioni morali o credenze religiose o etiche, è appropriato per voi rifiutare di partecipare. Tuttavia, avete l’obbligo di trasferire la cura del vostro paziente in modo ordinato e sicuro a un collega la cui coscienza non è violata da una richiesta di test.3 Altre questioni etiche vengono sollevate quando i test genetici prenatali di routine mettono inaspettatamente in discussione la paternità di un “padre”. Vedere “Quando la non paternità è una scoperta casuale” per una discussione su questo aspetto di questo argomento.

Come viene fatto il test di paternità prenatale

Il test di paternità prenatale non invasivo, o il confronto del modello di DNA delle cellule fetali dalla circolazione materna con quello di un presunto padre, è ancora considerato sperimentale. Pertanto, è necessaria l’amniocentesi o il campionamento dei villi coriali (CVS). Le cellule fetali dal liquido amniotico (da 5 a 10 mL) o i campioni CVS sono necessari per i test prenatali. (Poiché l’amniocentesi e il CVS comportano entrambi un piccolo rischio di aborto, i pazienti che non hanno alcuna indicazione medica per queste procedure dovrebbero avere la possibilità di avere il test di paternità eseguito dopo la nascita, che è altrettanto accurato del test prenatale). I campioni della madre e del presunto padre sono tipicamente raccolti con un tampone buccale. La maggior parte dei laboratori di test del DNA forniscono i risultati del test di paternità in 2-10 giorni dopo aver ricevuto tutti i campioni.

Un importante passo iniziale nel test è avere una persona qualificata che raccolga i campioni. Gli Standards for Parentage Testing Laboratories pubblicati dall’American Association of Blood Banks (AABB) affermano che “tutti i campioni biologici per i test devono essere raccolti da persone che non hanno alcun interesse nel risultato del test “2. Le persone che vengono testate devono essere identificate correttamente e l’identificazione deve essere documentata. Secondo gli standard AABB, la persona sottoposta al test deve fornire un’identificazione con foto governativa e/o farsi fotografare al momento della raccolta del campione. I campioni raccolti devono anche essere chiaramente identificati, attraverso un’etichetta apposta che documenti anche la data di raccolta e le iniziali della persona che ha effettuato la raccolta. Si applicano anche rigorose procedure di catena di custodia: I campioni non devono mai essere lasciati fuori dalla vista, devono essere sigillati in una confezione a prova di manomissione subito dopo essere stati raccolti, e non possono essere confezionati o trasferiti dai partecipanti al test. I campioni fetali possono essere inviati direttamente al laboratorio di test di paternità o a un laboratorio di citogenetica per la coltura cellulare prima di essere inviati all’analisi di paternità.

Scegliere un laboratorio di DNA

Più di 160 laboratori pubblicizzano test di paternità del DNA su Internet, ma solo circa 40 di essi sono accreditati dall’AABB.2 Per ottenere risultati accurati, è imperativo scegliere un laboratorio qualificato. Per prima cosa, assicurati che la struttura che pubblicizza il test di paternità del DNA esegua effettivamente il test. Molti laboratori appaltano i servizi di test a strutture che applicano il prezzo più basso e possono essere meno qualificati, meno rispettabili e privi di accreditamento AABB. L’accreditamento dei laboratori di test di parentela del DNA non è obbligatorio, ma nella maggior parte degli stati, i risultati di questi test non sono legalmente ammissibili se non vengono forniti da un laboratorio accreditato dall’AABB. La maggior parte dei laboratori di DNA che scelgono di ricevere l’accreditamento aderiscono alle procedure e agli standard di analisi dell’AABB. Anche lo Stato di New York e il College of American Pathologists hanno stabilito procedure e standard nazionali per i test di parentela del DNA.

Quando si sceglie un laboratorio, si dovrebbe anche considerare il curriculum e l’esperienza della struttura. Da quanto tempo è in attività? Quanti test del DNA ha eseguito il laboratorio nell’ultimo anno? Quali sono le qualifiche del direttore e del personale e sono disponibili a rispondere alle domande? Un laboratorio che esegue test di parentela del DNA da molti anni è più probabile che abbia uno staff esperto e procedure di test ben validate. Chiedete anche quali garanzie fornisce il laboratorio per i test. Assicuratevi che il laboratorio richieda una mancata corrispondenza tra l’uomo testato e il feto in un minimo di tre siti genetici per stabilire la non paternità. E assicuratevi che il laboratorio confermi la paternità sulla base di un CPI di almeno 1.000 (99,9% di probabilità di paternità).

Altre considerazioni importanti quando si sceglie un laboratorio sono il costo del test e il tempo di consegna dei risultati, ma il costo del test non dovrebbe dettare la qualità. Il costo del laboratorio per i test di parentela varia tipicamente tra i 400 e i 600 dollari e la maggior parte dei piani assicurativi non li copre. A meno che il vostro paziente non abbia un’indicazione medica per l’amniocentesi o il CVS, anche queste spese non saranno coperte dall’assicurazione.

Conclusione

La situazione di ogni donna incinta è estremamente personale e la sua esperienza di test di paternità e i risultati avranno un profondo impatto sulla vita di tutte le persone coinvolte. Assicuratevi che la vostra paziente sia ben informata sul test di paternità del DNA prima che si imbarchi nella procedura. E se siete coinvolti nel processo di test, scegliete un laboratorio che sia qualificato, esperto, accreditato AABB e che risponda alle vostre richieste.

1. Le Roux MG, Pascal O, David A, et al. Tasso di non paternità e screening nell’analisi delle malattie genetiche. Lancet. 1993;341-57.

2. Standard per i laboratori di test di parentela. Associazione americana delle banche del sangue. Quinta edizione, ISBN 1-56395-145-2, 2001 ( www.aabb.org ).

3. Chervenak FA, McCullough LB. L’etica ostetrica ha un ruolo nella risposta dell’ostetrico alla controversia sull’aborto? Am J Obstet Gynecol. 1990;163:1425-1429.

IL DOTT. DONNENFELD è professore associato, Drexel University College of Medicine, e direttore medico, Genzyme Genetics, Philadelphia, Pa. DR. PANKE è direttore dei Genetica DNA Laboratories, Inc. di Cincinnati, Ohio.

Quando la non paternità è una scoperta casuale

I progressi nella ricerca genetica molecolare stanno rivoluzionando la valutazione prenatale delle donne incinte. I test sono diventati di routine per numerose malattie genetiche, come la fibrosi cistica, l’anemia falciforme, la malattia di Tay-Sachs, la malattia di Canavan, la talassemia alfa e beta e la sindrome dell’X fragile. Si dovrebbe offrire un test genetico prenatale a un paziente se c’è una storia familiare di una particolare malattia genetica che può essere diagnosticata con tecniche di genetica molecolare. Ma cosa succede se il test genetico rivela che la paternità è stata attribuita erroneamente? Come dovreste rispondere? Consideriamo la seguente situazione:

Ann (che attualmente è incinta di 12 settimane) e David si presentano per una valutazione genetica perché al loro primo figlio è stata diagnosticata l’atrofia muscolare spinale di Werdnig-Hoffmann, una malattia neuromuscolare autosomica recessiva che in genere porta alla morte durante l’infanzia. Questo disordine è stato mappato e la diagnosi prenatale potrebbe essere possibile nell’attuale gravidanza. Ann e David acconsentono al prelievo di sangue per l’estrazione del DNA su se stessi e sul loro bambino affetto. L’analisi genetica molecolare rivela che David non è il padre biologico del bambino.

Nel 1994, il Comitato per la Valutazione dei Rischi Genetici dell’Istituto di Medicina ha raccomandato che in questi casi solo la donna sia informata, poiché “i test genetici non dovrebbero essere usati in modo da sconvolgere le famiglie”.1 Questo approccio ha ricevuto un ampio sostegno. Un sondaggio del 1992 su più di 500 consulenti genetici negli Stati Uniti e in Europa ha rivelato che il 98,5% non avrebbe rivelato al padre informazioni sulla falsa paternità.2 Altri ricercatori hanno confermato questo approccio, concludendo che la protezione della riservatezza della madre prevale sulla rivelazione della vera paternità.3

Un editoriale del 2001 su The Lancet, tuttavia, conclude che si può avanzare un argomento significativamente più forte a favore della rivelazione della falsa paternità.4 Gli autori dell’articolo in cui l’argomento viene presentato suggeriscono un approccio proattivo. In situazioni in cui il test del DNA potrebbe rivelare la non paternità, raccomandano di discutere questa possibilità prima che la procedura venga eseguita. Sollevare la questione durante la consulenza iniziale ridurrebbe al minimo i dilemmi che si incontrano se viene rivelata una falsa paternità perché i genitori essenzialmente prenderebbero la decisione sulla divulgazione prima del test. Così, un medico che conosce i desideri dei genitori prima di ricevere i risultati del test non dovrebbe lottare per decidere cosa fare con loro quando arriva il rapporto.

1. Istituto di Medicina, Comitato sulla valutazione dei rischi genetici. Valutazione dei rischi genetici. Washington DC: National Academy Press, 1994, 276.

2. Pencarinha DF, Bell NK, Edwards JG, et al. Questioni etiche nella consulenza genetica: un confronto tra le prospettive dei consulenti di livello master e dei genetisti medici. J Genet Counsel. 1992;1:19-30.

3. Wertz DC. Etica e genetica in prospettiva internazionale: risultati di un sondaggio. In: Nippert I, Neitzel H, Wolff G, eds. La nuova genetica: Dalla ricerca all’assistenza sanitaria. Heidelberg: Springer-Verlag; 1999:75-94.

4. Lucassen A, Parker M. Rivelare la falsa paternità: alcune considerazioni etiche. Lancet. 2001;357:1033-1035.

Alan Donnenfeld, Elizabeth Panke. Cosa fare quando il tuo paziente vuole il test di paternità prenatale. Contemporary Ob/Gyn 15 aprile 2004;49:44-51.