Anche nelle strutture ospedaliere più efficienti e meglio tenute, gli errori medici possono accadere. Gli scenari peggiori si hanno quando un paziente è gravemente ferito (in modo permanente o temporaneo) o addirittura ucciso. Questi eventi sono chiamati eventi “sentinella”, così chiamati perché segnalano la necessità di un’indagine o di una risposta immediata.
Secondo un rapporto della Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, mentre gli eventi sentinella sono in calo nell’ultimo decennio, rimangono ancora un rischio molto presente per gli ospedali. E anche se gli eventi sentinella possono accadere ovunque lungo il continuum sanitario, in qualsiasi ambiente, le statistiche mostrano che il 68% si verifica negli ospedali generali.
Gli eventi sentinella più comuni
Secondo la Joint Commission, gli eventi sentinella più comuni includono la ritenzione involontaria di un oggetto estraneo, le cadute e l’esecuzione di procedure sul paziente sbagliato. La top 10 degli eventi sentinella include:
- Ritenuta involontaria di un oggetto estraneo
- Eventi legati alle cadute
- Eventi legati al suicidio
- Paziente sbagliato, sito sbagliato, procedura sbagliata
- Ritardo nel trattamento
- Eventi criminali (aggressione, stupro, omicidio)
- Eventi di complicazione operativa/post-operatoria
- Eventi perinatali
- Eventi di errore di medicazione
- Eventi legati all’incendio
Nel 2019, la Joint Commission ha esaminato un totale di 844 eventi sentinella. La maggior parte – 698 o 83% – sono stati volontariamente auto-riportati da un’organizzazione accreditata o certificata. Gli esperti concordano sul fatto che quasi tutti i tipi di eventi sentinella sono sotto-riportati a causa di una serie di circostanze, tra cui la mancanza di tempo, la paura della punizione e la confusione sulla gravità degli eventi che richiedono la notifica. Tuttavia, gli ospedali hanno la chiara responsabilità non solo di indagare, ma anche di segnalare gli eventi sentinella per il bene delle loro procedure operative standard e la salute dei futuri pazienti.
Cosa fare se hai un evento sentinella
Se ti trovi ad affrontare un evento sentinella nel tuo ospedale, la Joint Commission offre un processo in 5 fasi su cosa fare dopo.
- Sicura la situazione, prima di tutto. Garantire la sicurezza immediata e il benessere di chiunque sia direttamente coinvolto, compresi i pazienti e il personale.
- Conserva tutto ciò che potrebbe essere utile nel processo di analisi, comprese le attrezzature, i farmaci e altro. Si può scegliere di scattare foto della scena dell’evento sentinella per aiutare nell’analisi a valle.
- Diffondere le informazioni rilevanti per la situazione al paziente o al suo assistente designato non appena possibile.
- Fornire supporto ai pazienti, ai familiari e al personale. Gli eventi sentinella hanno molte vittime, quindi un sistema completo di servizi di supporto è essenziale.
- Seguire i requisiti di segnalazione e di analisi delle cause profonde della Joint Commission, dettagliati nel manuale di accreditamento dell’organizzazione.
Mentre può sembrare naturale voler minimizzare o tacere l’evento, a lungo termine, è vantaggioso per più persone affrontare la situazione direttamente e onestamente. La segnalazione volontaria non solo può migliorare le operazioni nel vostro ospedale, ma portare alla luce potenziali situazioni simili anche per i vostri colleghi. Si può prendere il danno di un evento sentinella e portare un po’ di bene dalla situazione apportando miglioramenti e aumentando la consapevolezza di rischi simili in tutto il settore.
Migliore comunicazione e tecnologia per segnalare e affrontare
Secondo l’Istituto di Medicina (IOM), gli errori di medicazione danneggiano 1,5 milioni di persone ogni anno negli Stati Uniti e ne uccidono migliaia, con un costo annuale di almeno 3,5 miliardi di dollari. In media, secondo The Joint Commission, un paziente ospedalizzato è soggetto ad almeno un errore di medicazione al giorno (anche se i tassi di errore variano ampiamente tra gli ospedali). Fortunatamente, la maggior parte non causa gravi danni, ma quelli che lo fanno possono essere costosi: ogni evento avverso da farmaci prevenibile (ADE) costa a un ospedale circa 8.750 dollari.
Tuttavia, la Joint Commission afferma anche che almeno un quarto delle lesioni legate ai farmaci sono prevenibili, principalmente attraverso migliori procedure e tecnologie di comunicazione. Per esempio, ridurre le registrazioni cartacee in favore di cartelle cliniche elettroniche facilmente trasferibili (ePCR) può ridurre gli errori di inserimento dei dati o la perdita di documentazione. Tutti gli operatori – dai medici agli infermieri ai medici – possono inserire le note direttamente in una singola cartella clinica elettronica, piuttosto che consegnare note scritte a mano che devono essere successivamente inserite da un’altra persona. Inoltre, utilizzando liste di abbreviazioni “da non usare” e strumenti di riconciliazione dei farmaci si possono evitare omissioni, duplicazioni, errori di dosaggio o interazioni farmacologiche.
Altri strumenti per ridurre gli errori
Tra gli strumenti disponibili per gli ospedali, il software bidirezionale abbatte le barriere di comunicazione tra tutti gli operatori sanitari che trattano un paziente nel continuum di cura. Basato sul concetto di una cartella clinica elettronica facilmente aggiornabile che può essere condivisa e a cui si può accedere in tempo reale, un software come ESO Health Data Exchange (HDE) dà a ogni operatore un quadro più completo di ciò che sta affrontando e di ciò che è già stato fatto, e migliora i tempi di trattamento.
Per esempio, i paramedici possono usare HDE per includere foto, video e timestamp delle interazioni con i pazienti direttamente nella cartella del paziente, dal campo. Questo può essere importato direttamente nel sistema dell’ospedale e aggiornato man mano che il paziente progredisce nella presa in carico. Inoltre, gli strumenti di ESO Alerting possono preparare ulteriormente un ospedale per un paziente in arrivo, in quanto i medici possono chiamare per l’attivazione di un CathLab, avere un team specializzato in attesa al pronto soccorso e avere il personale ospedaliero già aggiornato sulle condizioni del paziente prima ancora del suo arrivo.
La possibilità per medici, infermieri e dottori di inserire direttamente note e aggiornamenti nel record digitale del paziente – senza dover rintracciare record cartacei mancanti o trascrivere note scritte a mano – non solo fa risparmiare tempo ma riduce l’errore umano. L’ePCR segue il paziente fino alla dimissione e in seguito può essere facilmente accessibile per la fatturazione o l’inclusione nelle analisi operative dell’ospedale. E nello sfortunato caso di un evento sentinella post-dimissione – che può accadere a volte – una registrazione ben documentata del trattamento completo del paziente è prontamente disponibile per la revisione e la segnalazione.
Spostamento da una cultura della colpa
Gli esperti concordano sul fatto che per continuare a ridurre il numero di eventi sentinella, la paura e la mentalità della colpa devono essere spostate dal segnalare e affrontare gli eventi sentinella. Infatti, la maggior parte degli eventi sentinella riflette una lacuna su più vasta scala o un fallimento sistemico, al contrario dell’errore di un singolo professionista o della mancanza di cura.
Quando le organizzazioni sono più a loro agio nel rivedere e riferire onestamente gli eventi sentinella, senza paura di una perdita di prestigio o di imbarazzo, gli errori possono essere scoperti e corretti non solo all’interno dell’ospedale ma su una scala più ampia in tutto il settore. Questo può salvare non solo milioni di dollari, ma migliaia di vite di pazienti.
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