Circa il 35% delle donne con dolore pelvico cronico non avrà alcuna patologia apparente in laparoscopia. Purtroppo, molti medici considerano la laparoscopia l’ultima o definitiva valutazione diagnostica del dolore pelvico e, quando i risultati sono negativi, possono fare una o più delle seguenti dichiarazioni ai loro pazienti:
1. Non c’è niente che non va.
2. Il dolore è nella tua testa e dovresti vedere uno psichiatra o uno psicologo.
3. Dovresti avere una procedura neurolitica, come la dissezione del nervo uterino o la neurectomia presacrale.
4. L’unica cosa che resta da fare è l’isterectomia.
5. Non si può fare nulla e bisogna imparare a vivere con il dolore. 1 (Howard)
La cura delle donne sarà migliorata se verranno utilizzate tecniche diagnostiche che possono ridurre la frequenza delle laparoscopie negative. Una tecnica molto utile per ridurre le laparoscopie negative è quella di utilizzare le tecniche sviluppate per la diagnosi delle cause del dolore al retto dell’addome.
Il dolore al retto dell’addome o sindrome del retto è un dolore somatico che ha origine dalla muscolatura del retto dell’addome. La prima descrizione chiara del dolore della parete addominale originato da strutture diverse dai visceri fu fornita nel 1919 da Cyriax.2 (Cyriax) Egli era convinto che in un certo numero di casi “la diagnosi di dolore riferito alla malattia viscerale è errata”. Pensava che tali dolori potessero essere imitati da lesioni che colpivano le vertebre, le costole o altri muscoli associati, o che fossero il risultato dell’irritazione diretta dei nervi negli spazi intercostali. Identificando condizioni come alterazioni delle normali curve vertebrali, piccole sublussazioni dei corpi vertebrali e pressione sulle porzioni periferiche dei nervi intercostali, fu in grado di impiegare vari trattamenti meccanici per correggere le anomalie e alleviare i sintomi dei suoi pazienti.1,2
Nonostante il lavoro di Cyriax, fu prestata poca attenzione all’identificazione delle lesioni parietali fino alle osservazioni di Carnett nel 1926.3 Carnett riconobbe i problemi diagnostici posti dalle lesioni della parete addominale e sostenne che il dolore addominale poteva essere causato da una nevralgia che colpisce uno o più dei sei nervi intercostali inferiori. Per distinguere questa condizione dalle malattie intra-addominali, sviluppò un semplice test che, se positivo, localizzava l’origine dei sintomi alle parotidi piuttosto che ai visceri. (Fig 1)
Fig. 1 Test di Carnett
Il test di Carnett è usato per differenziare i sintomi originati dalle parotidi da quelli derivanti dai visceri. L’addome del paziente supino viene palpato per suscitare l’area di dolore. Poi, con il dito palpante ancora posizionato sul punto sensibile, si chiede al paziente di contrarre i muscoli addominali sollevando la testa dal tavolo d’esame. Una volta che i muscoli sono tesi, si riapplica la pressione e si chiede al paziente se il dolore è cambiato. Se la causa dei sintomi è intra-addominale, i muscoli tesi ora proteggono i visceri e la tenerezza dovrebbe essere diminuita. D’altra parte, se la fonte risiede nella parete addominale, il dolore sarà almeno altrettanto grave o, forse, aumentato.3
Quando il test di Carnett è positivo, il dolore è generalmente dalle parti e quando è negativo il dolore è dai visceri. Falsi positivi, tuttavia, possono verificarsi con l’infiammazione del peritoneo parietale adiacente. Se c’è un test positivo e viene iniettato un anestetico locale e il dolore viene abolito, il dolore è generalmente di origine della parete addominale, tuttavia.4,5,6
Il dolore alla parete addominale può derivare da ernie, sindrome da intrappolamento nervoso, irritazione delle radici nervose intercostali, intrappolamento del nervo cutaneo anteriore, sindrome della punta delle costole, dolore miofasciale e trigger point, o ematomi della guaina del retto.4,5,6
Fig 2: Diagramma di flusso per la valutazione del dolore addominale-pelvico.
Fig 2: Diagramma di flusso per la valutazione del dolore addomino-pelvico. Un approccio alla diagnosi e alla gestione del dolore addominale-pelvico. (Da Gallegos NC, Hobsley M. The recognition and treatment of abdominal wall pain. J R Soc Med 1989;82:343-344)
Le lesioni iatrogene dei nervi periferici
Una precedente procedura chirurgica è una delle cause più comuni di dolore alla parete addominale. 7 Quando l’incisione coinvolge direttamente un nervo cutaneo, 7 l’intrappolamento successivo di quel nervo può verificarsi in una sutura o nella successiva formazione di una cicatrice. I nervi ilioinguinale e ilioipogastrico sono particolarmente a rischio nelle incisioni addominali inferiori. Oltre al test di Carnett, la seguente triade è diagnostica: (a) dolore bruciante o lancinante nell’area fornita dal nervo; (b) alterazione della funzione sensoriale nella distribuzione del nervo; e (c) sollievo dal dolore mediante infiltrazione con anestetico locale. Una volta riconosciuto, il trattamento può avvenire tramite iniezione locale di steroidi, anestetici locali o fenolo al 5%. Il posizionamento accurato dell’iniezione è di fondamentale importanza e può essere migliorato dall’uso di uno stimolatore nervoso. Se queste misure dovessero fallire, si dovrebbe considerare l’esplorazione della cicatrice. Il nervo coinvolto viene tracciato lateralmente fino a dove lascia il retroperitoneo e poi viene sezionato. Il successivo neuroma che si forma generalmente non produce dolore in questo punto. Anche la crioablazione è stata usata come tecnica per ridurre il dolore delle lesioni nervose iatrogene.
L’intrappolamento del nervo addominale cutaneo
Una sindrome di intrappolamento del nervo può verificarsi senza danno chirurgico precedente. Aree ben localizzate di tenerezza addominale possono verificarsi lungo il margine laterale del muscolo retto. Tali aree sono prodotte nei punti in cui il ramo cutaneo anteriore di un nervo intercostale passa attraverso il muscolo retto per perforare la guaina anteriore; in questa posizione può essere compresso in modo intermittente, producendo un dolore che può imitare il dolore normalmente associato a condizioni come la colica biliare o renale. I pazienti che soffrono di questa sindrome otterranno sollievo dall’iniezione di anestetico locale. Può essere necessaria una resezione del nervo interessato che emerge dal muscolo retto.6,8
Le ernie
La maggior parte delle ernie della parete addominale sono evidenti all’esame clinico, con la presenza di un nodulo con un impulso di tosse espanso che serve a fare la diagnosi. Tuttavia, alcune ernie sfuggono al rilevamento, o perché sono piccole o perché il paziente è obeso. Nei casi in cui la diagnosi è sospettata ma clinicamente non confermata, possono essere utili ulteriori indagini con la radiografia o l’ecografia. L’erniografia, in cui il mezzo di contrasto viene introdotto nella cavità peritoneale, è stata utilizzata con successo per rivelare ernie inguinali precedentemente insospettate in pazienti con dolore inguinale di origine incerta e per rilevare lesioni interparietali impalpabili come le ernie spigeliane. Per trazione del nervo associato, le ernie possono causare dolore lungo una distribuzione nervosa.3,9,10
È importante notare che ci sono molteplici forme di ernie per le quali il paziente deve essere valutato. Le ernie della parete pelvica includono: ernia sciatica; ernia otturatoria; ernia perineale. Le ernie inguinali comprendono: ernia inguinale diretta; ernia inguinale indiretta; ernia femorale; ernia sportiva. Le ernie della parete addominale comprendono: ernie epigastriche; ernie ombelicali; ernie spigeliane; ernie incisionali. Anche le ernie di sostegno sono importanti, come il prolasso della volta, l’enterocele, il cistocele, il rettocele e il decensus uterino, che possono creare problemi di dolore.
Sindromi del dolore miofasciale
Questo gruppo di sindromi è ormai ben descritto, ma continua a non essere riconosciuto e rimane poco compreso. Le sindromi nascono dalla presenza di punti trigger nel muscolo o nella fascia. Questi punti sono di solito il risultato di un trauma antecedente, e l’attività al loro interno produce dolore che può verificarsi, per esempio, durante la contrazione muscolare. La diagnosi si basa sull’individuazione del punto trigger, sia tramite la palpazione che tramite l’ottenimento di alcuni segni fisici come una banda tesa di fibre muscolari o una risposta di contrazione localizzata quando la parte coinvolta del muscolo viene pizzicata. Il trattamento si basa ancora sull’iniezione acuta di una soluzione anestetica locale nella zona interessata. In alcuni pazienti, diverse aree di questo tipo possono essere presenti e richiedere un trattamento.3,11,12,13
La sindrome della punta delle costole
Questa sindrome, caratterizzata da dolore lungo il margine costale, è generata dall’ipermobilità dell’ottava, nona e decima costola. Queste costole non si articolano con lo sterno, ma sono invece legate tra loro da una sottile banda di tessuto fibroso. Se questo attacco fibroso si divide, la costola può risalire e irritare il nervo intercostale per produrre dolore. Il paziente può essere consapevole di una sensazione di schiocco o scatto quando le costole si muovono l’una rispetto all’altra, e il medico può riprodurre i sintomi agganciando le sue dita sotto il margine costale e tirando verso l’alto. Si può trovare sollievo anestetizzando il nervo intercostale interessato con un anestetico locale; ma se i sintomi persistono, può essere necessaria una resezione della punta delle costole.14
Dolore addominale di origine spinale
La complessa disposizione delle strutture muscoloscheletriche che compongono la colonna vertebrale, insieme alla stretta relazione che queste hanno con le radici nervose, può produrre una varietà di sintomi neurologici. Quando l’anatomia normale è disturbata in modo tale che le radici dei nervi intercostali sono irritate, può risultare un dolore addominale. In alcuni casi l’origine spinale del dolore sarà resa ovvia da ulteriori sintomi e segni, ma in molti pazienti con solo piccole malattie degenerative la vera eziologia può sfuggire all’identificazione. La diagnosi può essere sospettata dalla constatazione che il dolore è aggravato da certe posture, dalla suscitazione di tenerezza nella sede del dolore che è aumentata dalla contrazione muscolare, e dall’osservazione della tenerezza intercostale posteriore nelle regioni dei processi trasversali vertebrali. I blocchi nervosi intercostali hanno reso indolore il 67% dei pazienti che avevano una diagnosi confermata di dolore di origine spinale.6,15
Ematoma spontaneo della guaina del retto
L’ematoma spontaneo della guaina del retto è una condizione risultante dalla rottura dei vasi epigastrici. Il paziente di solito si presenta improvvisamente con un dolore addominale ben localizzato associato a una massa addominale tenera e non pulsatile, di solito nell’addome inferiore. C’è spesso un fattore precipitante plausibile come un trauma locale, un attacco di tosse o una terapia anticoagulante. La diagnosi può essere confermata dall’esame ecografico e si può adottare un approccio conservativo al trattamento, a condizione che l’ematoma non si allarghi.16,17 Gestione e trattamento
Una volta identificata un’area di dolorabilità della parete addominale, la sua posizione viene localizzata il più accuratamente possibile con un solo polpastrello.18 Se il quadro clinico non suggerisce altre azioni, il punto dolente viene iniettato con una miscela di 1 mL 1% di lignocaina e 25 mg di idrocortisone acetato utilizzando un ago calibro 21. Per iniziare, si solleva una piccola bolla nella pelle sopra il punto sensibile. L’ago viene poi inserito, e la sua punta viene spostata intorno ai tessuti fino a quando il paziente lamenta un dolore simile al sintomo originale. L’iniezione viene fatta in quel punto e nell’area immediatamente circostante. L’ottanta per cento dei pazienti correttamente diagnosticati sono completamente o parzialmente sollevati dal dolore con questo trattamento. Un sollievo prolungato del dolore viene fornito al 67% dei pazienti che utilizzano un blocco nervoso intercostale. Il 56% dei pazienti con dolore parietale trattati con iniezioni locali di fenolo acquoso al 5% sono liberi dal dolore o migliorano al follow-up dopo 3,5 anni dal trattamento.19 In uno studio, il trattamento dei trigger point della parete addominale è stato eseguito inserendo un ago calibro 22 da 1,5 pollici attraverso la pelle in corrispondenza del trigger point e penetrando lentamente nel cuscinetto di grasso finché la punta dell’ago riproduceva lo stesso dolore acuto. I punti trigger della parete addominale si trovavano nei tessuti grassi sopra la fascia o lungo i margini del tessuto cicatriziale della parete addominale. L’iniezione di 3-5 mL di bupivacaina allo 0,25% ha stimolato un dolore acuto e a volte grave seguito da un sollievo. Tutti i punti trigger sono stati bloccati a partire dai punti più teneri fino a una dose totale di 50 mL. Sono stati iniettati ulteriori punti trigger della vulva, della vagina, della cervice e dei tessuti paracervicali. Usando queste tecniche, un totale dell’89% dei pazienti con sindrome da dolore addominale-pelvico ha riferito un sollievo o un miglioramento del dolore tale da non richiedere ulteriori terapie.20 L’efficacia dell’iniezione dei punti paritari per alleviare i sintomi addominali cronici è stata ben documentata.21
È importante che il terapista del dolore acquisisca familiarità con il test di Carnett come un modo per valutare la parete addominale al fine di prevenire interventi chirurgici improduttivi e anche per guidarci nella direzione appropriata per valutare il paziente con dolore alla parete addominale e pelvica.