I nitrati sono agenti antianginosi e anti-ischemici molto efficaci. L’offerta di un lungo intervallo senza nitrati o di bassi livelli plasmatici di nitrati prima della dose del mattino previene la perdita di efficacia clinica impedendo lo sviluppo della tolleranza. Tuttavia, gli effetti collaterali durante la terapia con nitrati sono comuni. Il mal di testa è l’effetto collaterale più comune dei nitrati, spesso legato alla dose e riferito fino all’82% dei pazienti negli studi controllati con placebo. Quasi il 10% dei pazienti non è in grado di tollerare i nitrati a causa di mal di testa invalidanti o vertigini. In altri, le cefalee sono di gravità lieve o moderata e si risolvono o diminuiscono di intensità con la continuazione della terapia con nitrati. L’ipotensione indotta dai nitrati è comune, ma spesso asintomatica. In rari casi, l’ipotensione indotta dai nitrati è grave e accompagnata da un marcato rallentamento della frequenza cardiaca e da sincope. L’uso di nitrati in pazienti che sperimentano la sincope dopo la somministrazione di nitrati è controindicato. I nitrati causano raramente furto coronarico e ischemia miocardica. Il rimbalzo dei nitrati può verificarsi e i pazienti possono sperimentare episodi anginosi notturni durante la terapia intermittente con cerotti di nitroglicerina. La somministrazione di nitrati è controindicata con l’uso concomitante di inibitori della fosfodiesterasi-5 usati per il trattamento della disfunzione erettile, poiché la terapia combinata può portare a profonda ipotensione e persino alla morte. Ci sono inquietanti rapporti osservazionali in letteratura che l’uso continuo e prolungato di nitrati può portare a un aumento della mortalità e a infarti miocardici ricorrenti. Sono necessari grandi studi randomizzati e controllati con placebo per confermare o confutare questi rapporti; fino ad allora, l’uso dei nitrati per trattare l’angina è qui per rimanere.