Emorragia intracranica: Diversi tipi ed epidemiologia

Immagine: “Grande ematoma subdurale parietale frontale sinistro con associato spostamento della linea mediana” di James Heilman, MD. Licenza: CC BY-SA 3.0

Epidemiologia dell’emorragia intracranica

L’emorragia all’interno della cavità cranica causa l’ictus emorragico ed è una delle principali cause di morte. Le emorragie intracraniche (ICH) possono essere una complicazione dell’ipertensione. Si verificano in circa 12-15 su 100.000 individui, tra cui 350 emorragie ipertensive su 100.000 individui anziani. Ci sono circa 7.000 operazioni chirurgiche per rimuovere le emorragie intracraniche negli Stati Uniti ogni anno. I fattori che aumentano il rischio di ICH includono il sesso maschile e l’età superiore ai 55 anni. Nei pazienti più giovani, le malformazioni arterovenose sono di solito la causa dell’ICH.

Tipi di emorragia intracranica

Ci sono quattro tipi di emorragie intracraniche secondo la posizione:

• Ematoma epidurale
• Ematoma subdurale
• Emorragia subaracnoidea
• Emorragia intracranica

Il cervello è coperto da 3 strati protettivi chiamati meningi – la pia madre, la madre aracnoide e la dura madre. La dura madre è la membrana più esterna che copre il cervello, situata appena sotto il cranio. La dura madre contiene i principali vasi sanguigni che si dividono in capillari all’interno della pia madre. Lo strato aracnoideo delle meningi è lo strato intermedio che attutisce il cervello come un sacco allentato, all’interno del quale si trova il liquido cerebrospinale (CSF). Lo spazio subaracnoideo sotto lo strato aracnoideo contiene anche vasi sanguigni che si dividono in capillari nella pia madre.

Immagine: “Strati meningei” di OpenStax. Licenza: CC BY 4.0

Emorragia epidurale

L’emorragia epidurale è un sanguinamento fuori/sopra la dura madre – proprio sotto il cranio. Si verifica soprattutto dopo un trauma diretto alla testa. I pazienti presentano una perdita di coscienza dopo un colpo diretto alla testa e, occasionalmente, uno stato mentale alterato. Il trauma alla testa può fratturare il cranio e rompere i vasi principali portando alla formazione di un ematoma. Questo ematoma può causare un aumento della pressione sul cervello. Poiché tutte e tre le meningi coprono anche il midollo spinale, gli ematomi epidurali possono verificarsi anche nello spazio epidurale del midollo spinale.

Sedi comuni

90-95% dei casi di ematomi epidurali sono unilaterali, tuttavia si possono formare anche ematomi multipli. Più del 95% sono sopratentoriali: temporoparietale (60%), frontale (20%) e parietooccipitale (20%). Meno del 5 % si trova infratentoriale nella fossa posteriore. Il sito più comune di ematoma epidurale è il pterion – il locus temporoparietale.

Il pterion è il sito dove le ossa parietale, temporale, frontale e sfenoide del cranio si incontrano. La parte ossea del cranio al pterion è relativamente più sottile e un trauma diretto alla testa può provocare la frattura o la dislocazione della sutura in questo sito. L’arteria meningea media emerge dalla regione del collo e attraversa il pterion per dividersi nei suoi rami. Altri siti di emorragie epidurali intracraniche includono l’area frontale che coinvolge le arterie etmoidali anteriori, l’area occipitale che coinvolge il seno trasverso o sigmoideo, e il vertice che coinvolge il seno sagittale superiore.

Presentazione clinica

I pazienti si presentano dopo un trauma alla testa associato a un episodio di perdita di coscienza seguito da un livello di coscienza normale e da un mal di testa continuo (chiamato intervallo lucido). La durata dell’intervallo lucido senza deterioramento neurologico nell’emorragia epidurale è generalmente breve e varia da alcuni minuti a ore. L’intervallo lucido è pericoloso perché i pazienti crederanno che non c’è niente che non va, ma se l’ematoma diventa abbastanza grande, può causare un’ernia cerebrale e la morte.

Non è relativamente comune come altri tipi di emorragie intracraniche ma può essere pericoloso e portare ad un aumento della pressione intracranica (ICP). Una causa unilaterale di ICP può causare uno spostamento della linea mediana del cervello perché l’ematoma spinge il cervello verso il lato opposto. Gli spostamenti della linea mediana sono associati a una frattura del cranio in circa il 75% dei casi.

Per visualizzare gli ematomi epidurali possono essere utilizzate sia la TAC che la risonanza magnetica, ma la TAC è più veloce e meno costosa. La TAC mostra un ematoma biconvesso simile a una lente che non può attraversare le linee di sutura.

Trattamento

L’emorragia epidurale può essere trattata in modo conservativo o può essere evacuata chirurgicamente. Nel complesso, questa condizione ha una buona prognosi se diagnosticata precocemente e gestita il prima possibile.

Emorragia subdurale

Immagine: “Questa TAC è un esempio di emorragia subdurale causata da un trauma” by Glitzy queen00. Licenza: Public Domain

Le emorragie subdurali si verificano sotto la dura madre e sono di solito più croniche rispetto alle emorragie epidurali.

Epidemiologia

Le emorragie subdurali si verificano di solito negli incidenti d’auto. Quando il movimento rapido della testa in una direzione viene interrotto improvvisamente, per esempio, in un incidente d’auto o in un abuso infantile, la perdita/strappo delle vene porta il sangue ad accumularsi sotto la dura madre. L’eziologia dell’ematoma subdurale è diversa nei diversi gruppi di età. L’ematoma subdurale nei neonati è dovuto a lesioni non accidentali, nei giovani adulti le cause sono incidenti in bicicletta o in auto e nella vecchiaia l’emorragia subdurale segue di solito una caduta. Un trauma cranico minore può anche causare un’emorragia subdurale in pazienti che ricevono anticoagulanti.

L’emorragia subdurale si verifica tra la dura e la madre aracnoidea e comporta la lacerazione delle vene bridging. La perdita di sangue dalle vene bridging causa l’accumulo di sangue sotto la dura madre che comprime la materia cerebrale e aumenta la pressione intracranica. Un ematoma subdurale a forma di mezzaluna che può attraversare le linee di sutura si vede sulla TAC.

In contrasto con l’ematoma epidurale, gli ematomi subdurali possono attraversare le linee di sutura ma sono limitati dai riflessi della dura madre, (falx cerebri, tentorium, e falx cerebelli). Un paziente con un’emorragia subdurale di solito si presenta con grave mal di testa e confusione.

Caratteristiche cliniche

• Ematomi subdurali di piccole dimensioni possono essere asintomatici e gestiti senza evacuazione chirurgica.
• Un grande ematoma subdurale acuto può presentarsi con stupor o coma, emiparesi, e allargamento pupillare unilaterale e causa una significativa morbilità e mortalità nonostante l’evacuazione chirurgica.
• Presentazione cronica o sub-acuta a seguito di un trauma minore o anche inosservato può verificarsi nei giorni anziani a settimane dopo la lesione.

Emorragia subaracnoidea

Immagine: “Emorragia subaracnoidea nella TAC. Si può vedere il sangue iperattenuato nelle cisterne basali” di Hellerhoff. Licenza: CC BY-SA 3.0

Questo tipo di emorragia si verifica nello spazio subaracnoideo appena fuori la pia madre. I pazienti con emorragie subaracnoidee presentano un mal di testa grave, improvviso e acuto seguito da vomito e incoscienza (comunemente chiamato “il peggior mal di testa della loro vita”). Questo tipo di emorragia intracranica può essere associato a una storia familiare. È anche comune negli alcolisti e nei pazienti che fanno uso di droghe.

Una delle cause dell’emorragia subaracnoidea è la rottura di un aneurisma o di malformazioni arterovenose nel cervello. Gli aneurismi nel cervello includono aneurismi sacculari (bacche), aneurismi fusiformi e microaneurismi (Charcot-Bouchard). Quasi il 2% degli adulti ha aneurismi intracranici Riferimento: Harrison’s 20/e).

Gli aneurismi sacculari (bacche) variano in dimensioni da pochi mm a cm {classificati come piccoli – meno di 10 mm, grandi – da 10 a 25 mm, e giganti – più grandi di 25 mm}. (Riferimento: Harrison’s 20/e) sono di forma sferica e coinvolgono solo una parte della parete del vaso (sembrano una bacca che spunta da un vaso). Possono spesso contenere un trombo.

“Emorragia subaracnoidea. Structural and Clinical Considerations” Immagine creata da Lecturio

Gli aneurismi di Charcot-Bouchard sono microaneurismi, che si verificano in piccoli vasi sanguigni (< diametro di 300 micrometri), più spesso i piccoli vasi dei gangli della base. Sono associati all’ipertensione cronica. Siti comuni di aneurismi sono nell’arteria cerebrale anteriore (parte del Circolo di Willis) e nell’arteria carotide interna. La presentazione classica dell’emorragia subaracnoidea è un’improvvisa e grave cefalea “a rombo di tuono”. Sono necessari una valutazione neurologica urgente e un intervento. Anche dopo l’intervento, c’è un’alta incidenza di mortalità e di deficit neurologici permanenti nei casi gravi. La gravità dell’emorragia subaracnoidea è classificata da 1 a 5 utilizzando la classificazione Hunt-Hess/World Federation of Neurosurgical Societies.

Emorragia intracerebrale

Immagine: “Questa immagine mostra un’emorragia intracerebrale e intraventricolare di una giovane donna. La donna era una settimana postpartum, senza traumi noti coinvolti.” by Glitzy queen00. Licenza: Public Domain

L’emorragia all’interno della materia cerebrale è chiamata emorragia intracerebrale. I pazienti presentano sintomi/deficit neurologici a seconda dell’area del cervello coinvolta. I sintomi comuni includono mal di testa, nausea, vomito, deficit neurologico focale e stato di coscienza alterato. Questi tipi di emorragie sono solitamente associati all’ipertensione. Il 35-45% dei pazienti con emorragia intracerebrale muore entro 30 giorni.

I siti comuni per l’emorragia intracranica sono i gangli della base (specialmente il putamen), il talamo, il cervelletto e il ponte.

Cause e fattori di rischio di ICH

I cambiamenti dello stile di vita negli ultimi dieci anni hanno aumentato il rischio di ICH. Numerosi fattori che possono aumentare il rischio di ICH includono:

• Storia familiare
• Abuso di alcol
• Ipertensione non controllata
• Fumo
• Abuso di droghe in particolare anfetamine e cocaina (aumenta la pressione sanguigna)
• Coagulopatia
• Razze: asiatici/neri.

Indagine di scelta

La TAC della testa/cervello è l’indagine di scelta per la diagnosi delle emorragie intracraniche perché è abbastanza veloce e precisa per diagnosticare le emorragie, in particolare la TAC senza contrasto.

Epidurale – lente convessa che non attraversa le linee di sutura, può attraversare la linea mediana

Subdurale – lente concava che può attraversare le linee di sutura, può attraversare la linea mediana

Subaracnoideo – sangue nei ventricoli laterali

Intracerebrale – sangue nella materia cerebrale

Gestione d’emergenza dell’emorragia intracranica

• Gestione delle vie aeree
• Mantenimento della pressione sanguigna, sistolica a meno di 140 mm utilizzando farmaci IV non vasodilatatori come nicardipina, labetalolo o esmololo.
• Trattamento presuntivo per ICP elevata in pazienti particolarmente stuporosi o comatosi: intubazione tracheale e sedazione, somministrazione di diuretici osmotici come il mannitolo o la soluzione fisiologica ipertonica, ed elevazione della testa del letto mentre si ottiene la consultazione chirurgica
• Rinversione della coagulopatia
• Valutazione neurochirurgica per evacuazione chirurgica dell’ematoma.