Emottisi

Definizione ed eziologiaTop

L’emottisi si riferisce all’espettorazione di sangue franco o di espettorato venato di sangue.

L’emottisi massiva si riferisce al sanguinamento dal tratto respiratorio, di solito > 200 mL in 24 ore, che può essere pericoloso per la vita e portare a insufficienza respiratoria.

Il sanguinamento può avere origine da due fonti: le arterie bronchiali o la vascolarizzazione polmonare. Quasi tutta la portata cardiaca passa attraverso le arterie polmonari a bassa pressione, mentre le arterie bronchiali sono sottoposte a una pressione molto più alta ma trasportano solo una piccola frazione della portata cardiaca totale. L’emorragia dai vasi bronchiali ad alta pressione è la causa, soprattutto in caso di emottisi massiva, poiché le arterie bronchiali sono il rifornimento vascolare delle grandi vie aeree. I meccanismi di sanguinamento includono:

1) Infiammazione e proliferazione dei vasi soggetti a sanguinamento (bronchiectasie, tubercolosi).

2) Infiltrazione e angiogenesi nei tumori maligni polmonari.

3) Patologie vascolari polmonari: Aumento della pressione atriale sinistra (stenosi mitrale, insufficienza ventricolare sinistra), ipertensione polmonare, embolia polmonare.

4) Diatesi emorragica congenita, acquisita o iatrogena.

5) Disturbi parenchimali tra cui infezioni e condizioni infiammatorie tra cui la capillarite (vedi sindromi vasculitiche).

6) Neoplasia con invasione diretta nelle arterie bronchiali o polmonari.

Cause di emottisi:

1) Cause frequenti: Bronchite, bronchiectasie, cancro ai polmoni, polmonite batterica, tubercolosi (in alcune aree geografiche).

2) Cause moderatamente frequenti: Embolia polmonare (trombotica, meno comunemente settica e grassa), insufficienza ventricolare sinistra, aspergillosi, vasculite compresa la granulomatosi con poliangioite, malattia del tessuto connettivo (malattia della membrana basale anti-glomerulare, lupus eritematoso sistemico), trauma polmonare (compreso il trauma iatrogeno causato da broncoscopia, biopsia polmonare, tubi toracici o inserimento di linee centrali, e toracotomia).

3) Cause rare: Disturbi emorragici, stenosi mitralica, infestazioni parassitarie, pseudoaneurisma dell’arteria polmonare (aneurisma di Rasmussen), farmaci (agenti anticoagulanti, agenti fibrinolitici, acido acetilsalicilico, cocaina), aspirazione di corpi estranei, emosiderosi, amiloidosi, trauma legato all’esecuzione di cateterismo cardiaco destro.

Le cause più frequenti di emottisi massiva: Malignità, bronchiectasie, tubercolosi, traumi, disturbi emorragici.

DiagnosiTop

1. Storia ed esame fisico: Stabilire la causa sulla base di:

1) Caratteristiche dell’emottisi e segni e sintomi di accompagnamento:

a) Espettorazione massiccia di espettorato macchiato di sangue è suggestivo di bronchiectasia.

b) Espettorato purulento e sanguinolento: Bronchite, bronchiectasie; se accompagnato da febbre, polmonite o ascesso polmonare.

c) Espettorato rosa e schiumoso: Insufficienza ventricolare sinistra, stenosi mitrale.

d) Espettorazione di sangue puro: Cancro ai polmoni, tubercolosi, malformazioni arterovenose, embolia polmonare.

2) Anamnesi:

a) Fumo, emottisi ricorrente: Suggerisce un cancro ai polmoni.

b) Emottisi all’improvviso con forte dolore al petto e dispnea: Embolia polmonare.

c) Trauma toracico, procedure diagnostiche invasive: Emottisi indotta da trauma.

d) Vasculite o malattia del tessuto connettivo: Emottisi e manifestazioni della condizione sistemica sottostante.

e) Notevole perdita di peso: Cancro ai polmoni, tubercolosi, condizione infiammatoria sistemica.

f) Dispnea parossistica notturna o dispnea da sforzo: Insufficienza ventricolare sinistra, stenosi mitralica.

2. Studi diagnostici:

1) Radiografia del torace o tomografia computerizzata (CT) a seconda della causa sospettata (angiografia CT se si sospetta embolia polmonare).

2) Emocromo completo (CBC) e test di coagulazione del sangue (rapporto normalizzato internazionale, tempo di tromboplastina parziale attivato, e altri).

3) Broncoscopia a scopo diagnostico, in particolare se si sospetta un cancro ai polmoni, un’emorragia alveolare diffusa o un’infezione; broncoscopia terapeutica (vedi Trattamento, sotto).

4) Esame di orecchio, naso e gola (ENT) se si sospetta un’emorragia del tratto respiratorio superiore.

5) Altri test a seconda del sospetto clinico (es. test per la tubercolosi, anticorpo antinucleare, antigene nucleare estraibile, anticorpo citoplasmatico antineutrofilo, anticorpo della membrana basale glomerulare, analisi delle urine).

TrattamentoTop

Gestione dell’emottisi massiva

1. Mantenere le vie aeree e assicurare l’accesso IV. Trasferire il paziente in un’unità monitorata con frequenti valutazioni dei segni vitali. Nei pazienti con grave mancanza di respiro, scarso scambio di gas, instabilità emodinamica o rapida emorragia in corso, è necessario avviare le procedure di rianimazione e intubare il paziente con un tubo endotracheale a foro largo. Considerare il posizionamento del tubo nel bronco principale del polmone opposto, permettendo una ventilazione separata e l’isolamento del polmone interessato. Il posizionamento di un tubo a doppio lume è una soluzione alternativa.

2. Iniziare l’ossigenoterapia. Mantenere la saturazione di ossigeno (SaO2) >90%.

3. Identificare quale lato sta sanguinando. Se il sito di sanguinamento è stato identificato, mettere il paziente in posizione supina sul lato del polmone interessato.

4. Raccogliere campioni di sangue per il gruppo sanguigno, il cross-matching, l’emocromo completo (CBC) e i parametri di coagulazione del sangue. Eseguire una radiografia toracica portatile.

5. Correggere eventuali anomalie della coagulazione, anemia e ipovolemia.

6. Escludere il sanguinamento dal tratto respiratorio superiore e gastrointestinale.

7. La broncoscopia può servire sia per scopi diagnostici che terapeutici nella gestione dell’emottisi massiva. In primo luogo, può identificare la fonte del sanguinamento. In secondo luogo, le tecniche di broncoscopia possono aiutare a controllare l’emorragia polmonare attraverso il tamponamento con palloncino, il lavaggio con soluzione salina ghiacciata, l’applicazione di agenti vasocostrittori topici, la crioterapia e la guida del posizionamento del tubo endotracheale a doppio lume.

8. Se il sanguinamento persiste, può essere eseguita l’arteriografia, che permette la diagnosi e l’embolizzazione terapeutica. La TAC ad alta risoluzione del torace con contrasto può essere eseguita se la broncoscopia non è diagnostica e l’arteriografia non è indicata (cioè, l’emorragia si è fermata).

9. Un’emorragia unilaterale incontrollabile dovrebbe giustificare un consulto di chirurgia toracica per considerare la resezione del lobo polmonare interessato se le misure convenzionali sopra descritte non hanno successo.