By Daniel Einhorn on March 13, 2019 / GLP-1 RA, Farmaci, SGLT-2 Inibitori, Tipo 2, Controllo del glucosio di tipo 2
Tra i piccoli sporchi segreti dei vecchi farmaci per il diabete c’era il fatto che di solito facevano aumentare di peso, potevano causare un calo di zuccheri nel sangue improvviso e inaspettato, e non avevano alcun beneficio particolare per la conseguenza più importante del diabete di tipo 2 (T2D) – le malattie cardiache.
Game Changers
Tutto questo è cambiato con il rilascio di due nuove classi di farmaci per il diabete. La prima si chiama GLP1-RA (da spiegare più avanti) e comprende i marchi Byetta, Victoza, Bydureon-BCise, Trulicity e Ozempic. Il secondo sono SGLT2i (ignorare anche questo, per ora) chiamato Invokana, Jardiance, Farxiga, e Steglatro. Whew – sono un sacco di nomi e scelte. E ce ne sono altri in arrivo!
Ecco alcune delle cose buone che fanno:
- Non causano da soli un calo di zuccheri nel sangue.
- Anche se i dettagli degli studi di ricerca sono sempre sfumati, e diversi farmaci hanno diversi livelli di risultati di studio, in generale l’evidenza è molto forte che questi farmaci diminuiscono significativamente il rischio di morte per tutte le cause, attacchi di cuore, morte improvvisa e ictus. Gli SGLT2 prevengono anche l’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca. Le linee guida delle società per il diabete e le malattie cardiache nominano questi farmaci specificamente come prima scelta per trattare le persone con T2D che hanno una malattia cardiovascolare (CVD). Dal momento che non esiste una definizione ufficiale di “CVD accertata”, si può sostenere che tutti gli adulti con T2D dovrebbero essere trattati con inibitori SGLT2 e/o GLP1-RA’s.
- Questi farmaci abbassano anche il peso corporeo del 3-7%, e il peso rimane fuori per molti anni di follow-up. Il peso perso è principalmente dal grasso, non dai liquidi o dai muscoli, anche se c’è sempre un po’ di quello. La quantità di perdita di peso varia ampiamente, e mentre questi non sono specificamente supposti essere farmaci di peso, questa percentuale di perdita di peso è significativa per la salute metabolica.
- I farmaci abbassano la pressione sanguigna sistolica di circa 5 mmHg, che è circa quanto la maggior parte degli agenti di pressione sanguigna. Sistolica è il numero più alto della pressione sanguigna. Abbassare la pressione sanguigna è uno dei modi più importanti per prevenire CVD e soprattutto ictus.
- Mentre gli studi definitivi sono presto per essere rilasciato, sembra che questi farmaci prevenire il solito declino della funzione renale con l’età, che tutti hanno ma che le persone con T2D hanno due volte più veloce. Prevenire la malattia renale cronica (CKD) può essere il contributo più significativo dal momento che aumenta notevolmente il rischio di CVD ed è tra i più grandi drenaggi sul bilancio sanitario degli Stati Uniti.
Mentre il vecchio, economico farmaco generico metformina è ancora tipicamente usato prima per T2D, molti sostengono i benefici di GLP1-RA e SGLT2 inibitori sono più che vale la pena i soldi e che alla fine risparmiare denaro. Continuo a sostenere la metformina a causa di molte altre virtù che ha, ma sosterrei contro l’uso di sulfoniluree a causa del rischio di ipoglicemia e aumento di peso, e forse anche peggioramento del rischio di CVD. Peccato che l’assicurazione di oggi vada per il più economico a breve termine invece che per il maggior valore a lungo termine. Indipendentemente da ciò, la maggior parte delle persone con T2D alla fine richiederà comunque combinazioni di questi farmaci.
Come funzionano?
Bene, anche questo è forte, e sono molto diversi.
GLP1-RA sono “agonisti del recettore del peptide simile al glucagone” perché il GLP1 nativo assomiglia fisicamente al glucagone anche se le sue azioni sono quasi opposte. GLP1 è co-secreto con l’insulina nella fisiologia normale e in molti modi ha azioni che sono complementari all’insulina. Aumenta l’effettiva secrezione di insulina in proporzione al glucosio, inibisce i livelli dell’attuale ormone glucagone (che farebbe aumentare il glucosio), rallenta l’altrimenti più veloce svuotamento dello stomaco del T2D, e, notevolmente, segnala al cervello quando hai mangiato abbastanza, così la maggior parte delle persone mangia meno e perde peso. I GLP1-RA agiscono come il GLP1.
I GLP1-RA devono essere iniettati, come l’insulina, ma sono ancora molto facili da vivere perché possono essere presi ogni giorno (Victoza) o ogni settimana (Bydureon-BCise, Trulicity e Ozempic), sono disponibili in penne di facile dosaggio e hanno aghi così piccoli che si sentono appena se non si usa alcol per preparare la pelle. Byetta deve essere usato due volte al giorno e programmato prima dei pasti, quindi anche se era il GLP1-RA originale della Amylin Pharmaceuticals di San Diego, è usato meno spesso oggi. Un GLP1-RA orale è stato sviluppato ed è nelle ultime fasi di revisione da parte della FDA.
Gli inibitori GLPT2 sono compresse una volta al giorno che inducono i reni a rilasciare glucosio nelle urine, generalmente da 65 a 100 grammi al giorno (100 grammi sono circa 400 calorie, se te lo sei chiesto). I reni hanno un sistema per assorbire il glucosio dalle urine chiamato “sodio-glucosio-luminale-contrasportatori 1 e 2”, e le SGLT21 inibiscono questo assorbimento. Si potrebbe pensare che perdere 400 calorie al giorno ridurrebbe una persona in polvere in pochissimo tempo, ma il corpo ha molti meccanismi di compensazione così il peso alla fine si stabilizza e alcune persone, in qualche modo, non perdono molto peso mentre altri perdono 10-15 lbs.
Quali sono gli effetti collaterali?
Come si potrebbe immaginare dal modo in cui funzionano, le persone che prendono SGLT2i fanno più pipì all’inizio, e quindi dovrebbero aumentare l’assunzione di acqua di circa un quarto al giorno per la prima settimana o giù di lì. Dopo di che tende a tornare a uno stato normale e costante. E poiché l’urina è piena di zucchero, bisogna fare attenzione ad una buona igiene intorno alla minzione, specialmente per le donne, per evitare infezioni da lievito. Se si verificano infezioni da lievito, è raramente più di una volta ed è facilmente curabile con rimedi da banco per tre giorni (non uno, a causa del diabete stesso).
I GLP1-RA devono essere iniziati a basse dosi e costruiti lentamente nel corso di alcune settimane per ridurre al minimo gli effetti collaterali gastrointestinali come nausea o diarrea. Una volta stabili, questi effetti collaterali non si verificano.
Ogni persona è unica, tuttavia, quindi bisogna sempre essere cauti con qualsiasi nuovo farmaco.
Buone notizie per quelli con diabete di tipo 1?
Anche se non approvato per l’uso in persone con tipo 1, c’è una ricerca molto promettente che è stata fatta mostrando benefici di entrambe le classi di agenti, specialmente gli SGLT2i, per appianare la variabilità del glucosio, soprattutto intorno ai pasti, e per diminuire in qualche modo le esigenze di insulina. Stiamo ancora elaborando i problemi di sicurezza e le migliori strategie per l’introduzione di questi agenti per evitare la chetoacidosi diabetica, ma prevedo il loro uso nel tipo 1 presto.
Buone notizie per le persone che non hanno il diabete?
Perché. SGLT2i sono in fase di test per quelli a rischio di insufficienza cardiaca congestizia, in particolare, ed entrambe le classi per la conservazione del cuore e dei reni pure. Dovremmo saperne di più in pochi anni, ma rimanete sintonizzati. C’è un enorme interesse di ricerca in questi farmaci e nelle lezioni che stanno insegnando sulla fisiologia umana.
Pensieri finali
Se questi agenti sono così buoni, perché non sono tutti su di loro e perché abbiamo ancora così tanto controllo del diabete poveri e complicazioni del diabete? È oltre lo scopo di questo pezzo per affrontare questo, ma abbiamo bisogno di farlo come comunità e come nazione. Il Dr. Edelman e il Dr. Polonsky hanno contribuito con un lavoro importante in questo settore, e l’ADA ha tenuto conferenze di consenso per affrontare questo divario tra possibilità e realtà. Ma la conoscenza è potere, e ora avete più conoscenza su questi eccitanti farmaci. E ricordate sempre che una buona alimentazione, mantenersi in forma, dormire bene, mantenere lo scopo, divertirsi con l’umorismo e abbracciare amici e persone care rimangono i pilastri di qualsiasi piano per essere sani.