Il flutter atriale è la seconda tachiaritmia patologica più comune. Solo la fibrillazione atriale è più comune. Il flutter atriale si verifica quasi esclusivamente tra le persone con una malattia cardiaca significativa, prevalentemente ischemica. Tuttavia, la maggior parte delle condizioni cardiache possono essere associate al flutter atriale. Rispetto a diverse altre tachiaritmie sopraventricolari, il flutter atriale non si verifica tra individui altrimenti sani. Il flutter atriale causa cambiamenti caratteristici dell’ECG, come discusso di seguito.
Il flutter atriale tende ad accompagnare la fibrillazione atriale, anche se alcuni individui possono presentare solo il flutter atriale. Simile alla fibrillazione atriale, il flutter atriale può essere classificato nei seguenti tipi:
- Flutter atriale acuto (include i casi appena diagnosticati).
- Flutter atriale parossistico.
- Flutter atriale cronico.
L’osservatore noterà che la classificazione differisce leggermente da quella della fibrillazione atriale. I casi acuti e parossistici sono comuni nella pratica clinica. Il flutter cronico è invece molto raro. Così, rispetto alla fibrillazione atriale, il flutter atriale non è in grado di persistere per periodi di tempo più lunghi. Ciò è dovuto al fatto che il flutter atriale è causato da un macro-circuito di rientro (un grande circuito di rientro) e i circuiti di rientro sono processi vulnerabili che di solito si autoterminano in pochi minuti, ore o giorni. Nella stragrande maggioranza dei casi il circuito di rientro nel flutter atriale si trova nell’atrio destro e tipicamente si avvolge intorno alla valvola tricuspide. Gli impulsi si diffondono rapidamente attraverso gli atri da questo circuito di rientro.
ECG nel flutter atriale
L’ECG mostra onde di flutter regolari (onde F; da non confondere con le onde f viste nella fibrillazione atriale) che danno alla linea di base un aspetto a dente di sega. Il flutter atriale è l’unica diagnosi che causa questo aspetto della linea di base, ed è per questo che deve essere riconosciuto sull’ECG. Le onde di flutter (al contrario delle onde f nella fibrillazione atriale) hanno una morfologia identica (in ogni traccia ECG). Le onde di flutter sono tipicamente viste meglio nelle derivazioni II, III aVF, V1, V2 e V3. L’aspetto esatto delle onde di flutter dipenderà dalla posizione e dalla direzione del circuito di rientro. Nel tipo più comune di flutter atriale, il rientro gira intorno alla valvola tricuspide in senso antiorario. Questo produce onde di flutter negative in II, III e aVF e onde di flutter positive in V1 (Figura 1). Se il rientro ha una direzione oraria, le onde di flutter sono positive nelle derivazioni II, III, aVF e le onde P hanno tipicamente una tacca sull’apice. Si noti che per la maggior parte dei clinici non è necessario essere in grado di determinare la direzione del ciclo di rientro.
![Figura 1. Tipico flutter atriale.](https://ecgwaves.com/wp-content/uploads/2016/08/ecg-atrial-flutter-p-wave-f-waves.jpg)
La frequenza atriale (cioè la frequenza misurata tra le onde di flutter) varia tipicamente tra 250 e 350 battiti al minuto (che è più lenta della frequenza atriale nella fibrillazione atriale). Il nodo atrioventricolare non è in grado di condurre tutti gli impulsi, motivo per cui alcuni impulsi saranno bloccati. Il grado di blocco del nodo atrioventricolare viene specificato contando il numero di onde di flutter che precedono ogni complesso QRS. Se si verificano 3 onde di flutter prima di ogni complesso QRS, allora si tratta di un blocco 3:1. Se ci sono 2 onde di flutter prima di ogni complesso QRS, allora si tratta di un blocco 2:1.
In casi tipici di flutter atriale, la frequenza atriale è di circa 300 battiti al minuto con un blocco 2:1, che produce una frequenza ventricolare di circa 150 battiti al minuto. Si dovrebbe sempre considerare il flutter atriale di fronte a una tachiaritmia regolare a 150 battiti al minuto. Si noti che con una velocità della carta di 25 mm/s, che è lo standard negli Stati Uniti e in molti altri paesi, un blocco 2:1 sarà difficile da distinguere perché l’onda di flutter può fondersi con l’onda T precedente. Aumentare la velocità della carta a 50 mm/s o applicare il massaggio carotis (che aumenta il blocco atrioventricolare) sarà utile in tali situazioni. La Figura 2 mostra un altro ECG con flutter atriale.
![Figura 2. Flutter atriale condotto 3:1.](https://ecgwaves.com/wp-content/uploads/2016/08/ecg-atrial-flutter-p-wave-f-waves-negative.jpg)
Nota che il grado di blocco nel nodo atrioventricolare può variare da un ciclo cardiaco all’altro e questo produce una frequenza ventricolare irregolare. Come si vede nella Figura 3, tuttavia, di solito è semplice diagnosticare il flutter atriale con frequenza ventricolare irregolare perché le onde di flutter diventano chiare a intervalli RR più lunghi.
Flutter atriale atipico
Il flutter atriale atipico è una conseguenza della chirurgia cardiaca o della terapia ablativa estesa. Questi interventi possono causare flutter atriali con un aspetto ECG molto variabile. Tuttavia, le onde di flutter possono ancora essere viste e una storia di terapia di ablazione o di chirurgia cardiaca sarà sufficiente per diagnosticare un flutter atriale atipico.
Trattamento e gestione del flutter atriale
La probabilità di conversione spontanea al ritmo sinusale è bassa, rispetto alla fibrillazione atriale. Inoltre, la cardioversione farmacologica non è particolarmente efficace. La stimolazione vagale può essere tentata e a volte termina il flutter atriale, o almeno chiarisce le onde di flutter aumentando l’intervallo RR (aumentando il blocco AV). Seconda alla stimolazione vagale, la cardioversione elettrica è la scelta della terapia. Uno shock sincronizzato con energia di 50-100 J sarà sufficiente nella grande maggioranza dei casi. Se il flutter atriale si converte in fibrillazione atriale, viene dato un altro shock a 200 J.
Se si considera la cardioversione farmacologica, l’ibutilide potrebbe essere la scelta primaria con un tasso di successo fino al 70%. La procainamide è un’alternativa. Come con tutti i farmaci antiaritmici, c’è un rischio significativo di aritmie più maligne del flutter atriale, che è il motivo per cui è necessaria attenzione ed esperienza.
Il rischio di tromboembolia sistemica deve anche essere considerato. Anche se il rischio nel flutter atriale sembra essere inferiore a quello della fibrillazione atriale, le linee guida raccomandano ancora l’uso degli stessi algoritmi per gli anticoagulanti in entrambe queste aritmie. Il controllo della frequenza è difficile da ottenere nel flutter atriale.
La terapia di ablazione è un trattamento altamente efficace che può curare la maggior parte dei pazienti sottoposti all’intervento. Dovrebbe essere considerata all’inizio del decorso della malattia.
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