Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP)

Questo articolo è apparso su NEJM Catalyst prima del lancio della rivista NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery. Learn more.

Nel 2011, 3,3 milioni di riammissioni ospedaliere, con un costo associato di 41,3 miliardi di dollari, hanno reso la riduzione delle riammissioni ospedaliere una priorità della riforma Affordable Care Act. Per affrontare il problema, Medicare ha creato l’Hospital Readmissions Reduction Program, che penalizza gli ospedali per acuti i cui tassi di riammissione a 30 giorni sono alti rispetto alle altre strutture. L’HRRP tiene traccia delle riammissioni per i pazienti Medicare ricoverati inizialmente per sei condizioni mirate: infarto, insufficienza cardiaca, polmonite, broncopneumopatia cronica ostruttiva (COPD), sostituzione elettiva di anca e ginocchio e innesto di bypass coronarico (CABG).

In base al programma, le riammissioni ospedaliere sono diminuite, ma come per ogni tentativo di riforma sistemica, ci sono stati risultati inaspettati, domande su come i dati vengono raccolti e interpretati, e un’abbondanza di critiche insieme a numerosi appelli per cambiare la politica. Per comprendere queste sfide, è importante capire come vengono determinati i tassi di riammissione e come vengono valutate le sanzioni.

Tassi di riammissione ospedaliera – Come vengono determinati da CMS

Per calcolare i tassi di riammissione ospedaliera, CMS guarda a tre anni precedenti di dati. Per i primi due anni del programma (FY 2013 e FY 2014), solo le riammissioni per i pazienti inizialmente ricoverati per tre condizioni sono state monitorate – infarto miocardico acuto (AMI), insufficienza cardiaca (HF), e alcuni tipi di polmonite (PN). Negli anni tre, quattro e cinque del programma, le condizioni sono state ampliate. La broncopneumopatia cronica ostruttiva (COPD) e l’artroplastica elettiva primaria totale dell’anca e/o del ginocchio (THA/TKA) sono state incluse nell’anno fiscale 2015 e 2016. L’innesto di bypass coronarico (CABG), così come altri tipi di polmonite, sono stati aggiunti nel FY 2017.

Figura 1.

Poiché la definizione di riammissione di Medicare è qualsiasi ammissione non pianificata in qualsiasi ospedale entro 30 giorni dalla dimissione, indipendentemente dal motivo della nuova ammissione, anche le ammissioni non correlate alla condizione originale, o quelle che si verificano in diversi ospedali, contano quando CMS calcola i tassi di riammissione. L’unica eccezione è per le ammissioni pianificate.

Dopo aver raccolto i dati di riammissione per le sei condizioni mirate, CMS poi regola per i fattori demografici come l’età e la salute generale della popolazione paziente dell’ospedale. Confronta il tasso di riammissione di ogni ospedale con una media di altri ospedali e poi calcola il suo ERR, o rapporto di riammissione in eccesso, per determinare il tasso al quale gli ospedali saranno penalizzati.

Penalità di riammissione Medicare

CMS riduce tutti i pagamenti di un ospedale per le ammissioni Medicare basate sul suo ERR, non solo i pagamenti per le riammissioni, e non solo per le sei condizioni mirate. Gli ospedali con un ERR di uno o meno non sono penalizzati. Per gli ospedali con ERR superiori a uno, più alto è l’ERR, maggiore è il tasso di penalizzazione. Il CMS limita le sanzioni al 3% del rimborso di un ospedale per i suoi ricoveri di pazienti Medicare. Secondo Kaiser, nell’anno fiscale 2017, l’aggiustamento medio dell’ospedale (tra tutti gli ospedali) era -0,58%. La sanzione media dell’ospedale (solo tra gli ospedali penalizzati) era -0,74%. Solo l’1,8% degli ospedali ha avuto applicata la penalità massima del 3%. Il tasso di penalizzazione viene applicato al rimborso per tutti i ricoveri Medicare di un ospedale per l’anno successivo.

Come risultato del feedback che gli ospedali con una quota maggiore di pazienti a basso reddito sono ingiustamente penalizzati, il 21st Century Cures Act, firmato in legge nel dicembre 2016, apporta un cambiamento significativo al modo in cui viene valutata la performance di un ospedale. A partire dall’anno fiscale 2019, gli ospedali saranno divisi in cinque gruppi di pari, il che significa che saranno confrontati con altri ospedali con una proporzione simile di pazienti idonei sia per Medicare che per Medicaid, piuttosto che con una media nazionale.

Dei 3.241 ospedali che sono stati valutati nell’ambito del programma di riduzione delle riammissioni ospedaliere nel 2018, l’80% o 2.573 di loro avranno penalità riscosse contro di loro per i ricoveri Medicare avvenuti tra ottobre 2017 e settembre 2018. Questo rappresenta una riduzione dei rimborsi per gli ospedali di 564 milioni di dollari, in aumento rispetto ai 528 milioni di dollari del 2017.

HRRP – Cosa mostrano i dati?

A gennaio 2018, gli analisti della Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) hanno presentato i risultati della loro analisi sull’HRRP in vista del loro rapporto dovuto al Congresso a giugno. Secondo i loro dati, sia i tassi di riammissione grezzi che quelli aggiustati per il rischio sono diminuiti per le condizioni coperte dall’HRRP.

Anche studi precedenti hanno tracciato un miglioramento. Secondo uno studio dell’amministrazione Obama, le riammissioni per condizioni mirate sono scese dal 21,5% nel 2007 al 17,8% nel 2015. Inoltre, le riammissioni per condizioni mirate sono diminuite significativamente più velocemente negli ospedali soggetti all’Hospital Readmissions Reduction Program rispetto a quelli che non lo erano, e le riammissioni per condizioni coperte dall’HRRP sono state ridotte più delle condizioni non coperte.

Questi dati potrebbero indicare che l’HRRP è responsabile della riduzione delle riammissioni. Ma legiferare, tracciare e analizzare qualcosa di così complesso non è un’impresa facile, e infatti il programma ha la sua parte di domande e critiche.

Hospital Readmissions Reduction Program – Pieno di critiche

Dato il sostanziale impatto finanziario del HRRP e la natura complicata delle riammissioni ospedaliere, i critici citano numerose aree in cui il programma è carente. Come previsto, sono in corso discussioni politiche per affrontare alcune delle controversie.

L’aggiustamento del rischio, uno dei maggiori dibattiti, è parzialmente affrontato dal 21st Century Act menzionato sopra. Anche se non è una panacea a causa delle nuove preoccupazioni riguardo all’effettivo abbassamento degli standard per alcuni gruppi di pari, così come la variazione statale nei requisiti di eleggibilità di Medicare, affronta l’attuale divario consentendo la variazione dei fattori socioeconomici e a livello di comunità.

Un altro fattore che mantiene eccitate le discussioni politiche è se l’attuale metodo di calcolo delle sanzioni basato sulle medie nazionali sia meglio che fissare obiettivi fissi di riduzione dei tassi. Il primo significa che anche gli ospedali che riducono significativamente i loro tassi di riammissione possono incorrere in sanzioni se queste riduzioni sono inferiori alle medie nazionali (o, in futuro, alle medie del loro gruppo di pari). Questo non solo penalizza il miglioramento, ma rende l’HRRP più difficile da gestire e da prevedere. D’altra parte, fissando obiettivi a tasso fisso, è anche possibile che i tassi abbiano la conseguenza non voluta di fissare un pavimento per il miglioramento senza incentivi incorporati per fare miglioramenti continui.

I critici affermano anche che è ingiusto determinare gli aggiustamenti di pagamento basati sulle medie quando molti ospedali hanno una quota molto maggiore di pazienti a basso reddito e con comorbilità multiple o non hanno le stesse risorse degli ospedali più grandi o urbani per trattare pazienti complessi. Infatti, gli ospedali che servono il minor numero di pazienti Medicare a basso reddito hanno meno probabilità di ricevere alcuna penalità, e gli ospedali di insegnamento e di accesso critico, che tendono a servire più popolazioni socioeconomicamente svantaggiate e pazienti complessi, sono stati penalizzati a tassi più elevati. Questo significa che l’HRRP potrebbe distogliere le risorse dagli ospedali e dai pazienti che ne hanno più bisogno, con conseguente aumento delle riammissioni tra quelle popolazioni. Mentre le nuove stratificazioni del gruppo di pari basate sulla doppia eleggibilità Medicare e Medicaid dovrebbero mitigare alcuni di questi fattori, l’HRRP ancora non confronterà le mele con le mele sotto i cambiamenti quando si valutano le sanzioni perché l’eleggibilità Medicaid varia da stato.

I detrattori sostengono inoltre che gli ospedali non dovrebbero sostenere l’intero onere per le riammissioni ospedaliere poiché numerosi fattori di rischio sono fuori dal loro controllo e perché altri fornitori come le agenzie sanitarie a domicilio, medici di assistenza primaria e strutture di assistenza a lungo termine svolgono un ruolo significativo nel fatto che i pazienti vengano riammessi. Un altro dibattito stimolato dalla recente ricerca indica che alcune riduzioni delle riammissioni osservate dopo l’implementazione dell’HRRP possono essere attribuite ai cambiamenti nel modo in cui i pazienti ammessi sono stati codificati per la gravità della malattia piuttosto che al programma stesso. Tuttavia, MedPac riporta una riduzione del 17% nei dati aggiustati per il rischio e afferma che “la diminuzione delle riammissioni aggiustate per il rischio è in gran parte reale, non spiegata dalla codifica.”

Per quanto riguarda la miriade di critiche, l’HRRP potrebbe avere una fatale conseguenza indesiderata. Alcune ricerche suggeriscono che, dato che i pazienti più malati sono a maggior rischio di essere riammessi, il programma può involontariamente scoraggiare i ricoveri necessari con conseguenti morti evitabili. Poiché non è possibile riammettere i pazienti deceduti, i loro decessi potrebbero sostenere i dati sulle riammissioni più basse, alterando i risultati e promuovendo inavvertitamente tassi di mortalità più alti.

Riduzione delle riammissioni ospedaliere

Nonostante la serie di critiche, alcuni amministratori ospedalieri e politici concordano sul fatto che sono stati fatti dei progressi. Gli sforzi per ridurre le riammissioni ospedaliere hanno portato a una migliore cura dei pazienti e, mentre può sembrare che gli ospedali abbiano poco controllo su ciò che accade una volta che un paziente lascia la struttura, ci sono strategie che gli ospedali possono mettere in atto per ridurre i rimbalzi inutili:

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Coach Patients on Discharge Instructions and Self-Management Improve patient education procedures and create checklists to ensure patients understand post-care instructions and changes in medication and can also recognize red flags. Confermare la comprensione del paziente e fornire servizi di traduzione per i non anglofoni.

Fornire il coordinamento dell’assistenza e la pianificazione della transizione dell’impostazione dell’assistenzaUtilizzare le infermiere di assistenza transitoria (TCN) e altri professionisti del coordinamento dell’assistenza per facilitare la transizione all’assistenza ambulatoriale. Coordinarsi strettamente per ridurre le comuni lacune di comunicazione tra i fornitori di cure ospedaliere e ambulatoriali. Inoltre, impegnarsi attivamente e istruire i membri della famiglia, programmare gli appuntamenti di follow-up e organizzare il trasporto agli appuntamenti.

Effettuare la riconciliazione dei farmaciDurante i periodi di transizione nelle cure, i nuovi farmaci o i cambiamenti a quelli esistenti sono comuni, mettendo i pazienti a maggior rischio di eventi avversi da farmaci (ADE). Un esame approfondito e un confronto del regime di un paziente all’ammissione, durante la degenza e alla dimissione può aiutare a prevenire complicazioni indesiderate e ridurre le riammissioni.

Affrontare i determinanti sociali della saluteI determinanti sociali della salute giocano un ruolo significativo nelle riammissioni. I pazienti con poco sostegno familiare, bassa alfabetizzazione sanitaria, mancanza di mezzi di trasporto e incapacità di permettersi farmaci o cibo nutriente mancano delle risorse che promuovono la guarigione e prevengono le complicazioni. Sforzarsi di compensare questi fattori fornendo i farmaci al momento della dimissione e lavorare con i partner della comunità che possono fornire supporto sociale, emotivo, finanziario, nutrizionale e logistico ai pazienti a basso reddito e socialmente isolati.

Fruttare i dati Identificare i pazienti a più alto rischio per allocare efficacemente le risorse utilizzando i dati demografici, psicografici e geografici insieme ai dati dell’ospedale e del pagatore per individuare e gestire i fattori di rischio sociali, comportamentali e basati sul luogo. Comprendendo i problemi non medici dei pazienti, gli ospedali possono allocare strategicamente le risorse ai pazienti vulnerabili e gestire più efficacemente i fattori che non sono interamente sotto il loro controllo.

Futuro del programma di riduzione delle riammissioni ospedaliere

Durante i primi sei anni del programma di riduzione delle riammissioni ospedaliere, le riammissioni sono diminuite poiché gli ospedali hanno implementato strategie di miglioramento come quelle elencate sopra. Tuttavia, le riduzioni delle riammissioni hanno iniziato a livellarsi dal 2015, suggerendo che ulteriori miglioramenti da parte degli ospedali da soli sono sfuggenti. Gli amministratori degli ospedali, i politici, i pagatori e le organizzazioni della comunità devono collaborare su modi innovativi per ridurre le riammissioni in ospedale, come la fornitura di cibi nutrienti gratuiti, la promozione dell’alfabetizzazione sanitaria della popolazione e la lotta all’isolamento sociale. Inoltre, devono lavorare insieme per ridistribuire la responsabilità di ridurre le riammissioni in modo più equo e appropriato tra tutti i fornitori di assistenza che sono in grado di influenzare il cambiamento, e devono riorganizzare il modo in cui le sanzioni vengono applicate in modo che i fornitori siano premiati per i loro progressi.