Cosa ogni medico dovrebbe sapere
Caratteristiche cliniche e incidenza
Il cancro cervicale è il secondo tumore maligno più comune nelle donne di tutto il mondo. Poiché il cancro cervicale si verifica frequentemente nelle giovani donne, non è sorprendente che la malattia sia uno dei tumori più comuni diagnosticati durante la gravidanza.
È ormai riconosciuto che il papillomavirus umano (HPV) è un prerequisito per lo sviluppo del cancro cervicale. Poiché l’HPV è estremamente comune nelle giovani donne, le anomalie citologiche preinvasive sono frequentemente diagnosticate nelle donne incinte. La maggior parte di questi cambiamenti rappresentano anomalie di basso grado che spesso sono transitorie e si risolvono senza intervento. Un piccolo sottoinsieme di donne presenta anomalie di alto grado che comportano un rischio significativo di persistenza e infine di progressione verso il cancro cervicale invasivo.
Patofisiologia
L’HPV infetta i cheratinociti basali della cervice e può portare ad una serie di cambiamenti precancerosi progressivi noti come neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN). Mentre l’HPV è estremamente comune, in particolare tra le giovani donne sessualmente attive, lo sviluppo del cancro cervicale è raro. La lunga fase preinvasiva dall’infezione da HPV allo sviluppo del cancro cervicale permette di individuare ed eradicare i cambiamenti preinvasivi.
Diagnosi e diagnosi differenziale
Qual è il primo passo nello screening del cancro cervicale in gravidanza?
Il test di Papanicoalou (Pap) può essere eseguito in modo sicuro durante la gravidanza e si raccomanda che tutte le donne incinte si sottopongano allo screening citologico con il Pap test alla loro prima visita prenatale (a meno che un recente Pap test sia stato eseguito prima della gravidanza). Come nelle donne non incinte, il campionamento cervicale può essere eseguito in modo sicuro con il campionamento dell’ectocervice così come il campionamento endocervicale con un cytobrush o un dispositivo comparabile.
Quali caratteristiche della presentazione mi guideranno verso le possibili cause e i prossimi passi del trattamento?
La cervice normale in gravidanza è tipicamente caratterizzata da ectropion che può essere accompagnato da infiammazione e può essere scambiato come un’anomalia. Le donne con un test Papanicoalou normale non richiedono ulteriori valutazioni durante la gravidanza. I risultati anomali del pap test richiedono ulteriori valutazioni.
Come vengono interpretati e gestiti i risultati anomali del pap test?
Le cellule squamose atipiche di significato indeterminato (ASC-US) sono un’anomalia che si osserva frequentemente nelle giovani donne. Mentre la lesione è scarsamente riproducibile, il rischio complessivo di cancro è basso (tra circa 0,1-0,2%). Le donne incinte di età superiore ai 20 anni possono scegliere di sottoporsi alla colposcopia o possono tranquillamente rinviare la colposcopia fino a 6 settimane o più dopo il parto.
Le lesioni squamose intraepiteliali di basso grado (LSIL) sono anche comuni nelle donne in età riproduttiva. CIN 2 o superiore sarà rilevato in circa il 12-16% delle donne con LSIL. Per le donne incinte di età superiore ai 20 anni la colposcopia è preferibile per la valutazione anche se è accettabile rimandare la colposcopia fino a 6 settimane o più dopo il parto. Le donne incinte di 20 anni o più giovani non richiedono una valutazione e dovrebbero sottoporsi al follow-up citologico in 1 anno.
Le donne con lesioni squamose intraepiteliali di alto grado (HSIL) all’esame citologico hanno un’alta prevalenza di CIN 2 o superiore sottostante. Le donne incinte con HSIL dovrebbero sottoporsi a colposcopia con biopsia diretta di qualsiasi lesione sospetta per CIN 2 o 3, o cancro. Le donne con HSIL non dovrebbero essere sottoposte a ECC o a una procedura escissionale come parte della loro valutazione.
Anche se le cellule ghiandolari atipiche (AGC) sono una diagnosi citologica relativamente poco comune, queste donne sono a rischio sostanziale per anomalie sottostanti di alto grado. Gli studi hanno suggerito che il 9-38% delle donne ha una neoplasia intraepiteliale cervicale di alto grado o un adenocarcinoma in situ e un ulteriore 3-17% delle donne ha un cancro invasivo. Le donne incinte con AGC dovrebbero essere sottoposte a colposcopia con biopsia di qualsiasi lesione sospetta.
Quali studi iniziali si dovrebbero eseguire per aiutare a fare la diagnosi?
Come le donne non incinte, le donne incinte con anomalie citologiche sono tipicamente valutate con colposcopia. Durante la procedura l’acido acetico viene applicato alla cervice e la cervice e la vagina vengono visualizzate con un ingrandimento a bassa potenza. Una colposcopia adeguata dovrebbe permettere la visualizzazione dell’intera zona di trasformazione. Mentre l’ectropion che accompagna le gravidanze facilita la visualizzazione della zona di trasformazione, può essere scambiato per un’anomalia cervicale. Un certo numero di studi ha suggerito che la colposcopia durante la gravidanza è sicura e non è associata ad esiti fetali avversi.
Quando hai bisogno di test più aggressivi?
Anche se la biopsia cervicale è sicura durante la gravidanza, la procedura può essere associata ad un sanguinamento maggiore di quello tipico delle donne non incinte. Molti esperti raccomandano di eseguire la biopsia solo nelle donne con una lesione sospetta di neoplasia intraepiteliale cervicale di alto grado. In contrasto con la biopsia cervicale, il curettage endocervicale (ECC) non è raccomandato durante la gravidanza. Mentre mancano i dati che dimostrano che l’ECC è associato ad esiti avversi, la preoccupazione teorica che la procedura possa portare a complicazioni legate alla gravidanza preclude l’esecuzione di routine dell’ECC.
Le procedure escissionali cervicali, tra cui la conizzazione a coltello freddo, l’escissione a grande anello della zona di trasformazione (LLETZ), e la procedura di escissione elettrochirurgica ad anello (LEEP) sono di solito eseguite solo durante la gravidanza per escludere un cancro microinvasivo
Come vengono interpretati i risultati della colposcopia?
La comprensione della neoplasia cervicale intraepiteliale (CIN) sta rapidamente coinvolgendo. La gestione delle giovani donne con CIN deve bilanciare attentamente i rischi di progressione al cancro contro gli effetti avversi del trattamento con conizzazione. Per la gestione della neoplasia intraepiteliale cervicale è classificata come CIN 1, CIN 2 o CIN 3.
CIN 1 è una diagnosi eterogenea che include donne che possono progredire a CIN di grado più alto così come donne con HPV non oncogeno. La diagnosi di CIN 1 è scarsamente riproducibile. Le donne incinte con CIN 1 non richiedono ulteriori valutazioni.
La neoplasia intraepiteliale cervicale 2 e 3 (CIN 2 e CIN 3) rappresenta una neoplasia intraepiteliale cervicale da moderata a grave. La distinzione tra CIN 2 e 3 è scarsamente riproducibile e come tale, queste lesioni sono classificate in modo simile. Il rischio sottostante di progressione verso il cancro invasivo è sostanziale. Le donne incinte con una diagnosi di CIN 2 o CIN 3 possono essere seguite durante la gravidanza con colposcopia ripetuta o rinviare la colposcopia ripetuta fino ad almeno 6 settimane dopo il parto.
Per quelle donne che si sottopongono a colposcopia ripetuta durante la gravidanza la procedura non dovrebbe essere eseguita più frequentemente di ogni 12 settimane. La biopsia ripetuta non è necessaria a meno che l’aspetto della lesione non peggiori. Una procedura escissionale non dovrebbe essere eseguita a meno che non si sospetti un cancro invasivo.
Quali segni e sintomi dovrebbero farvi preoccupare per la malattia invasiva?
Le donne con tumori microscopici sono solitamente asintomatiche. Tra le donne con lesioni clinicamente visibili il sanguinamento vaginale è il sintomo più comune. Classicamente, il sanguinamento vaginale è post-coitale. Possono verificarsi anche dolore addominopelvico e perdite vaginali. Le donne con tumori in stadio avanzato possono avere mal di schiena, idronefrosi o sciatica.
Gestione
Se viene fatta una diagnosi di cancro cervicale, come viene trattata una paziente incinta?
La gestione del cancro cervicale durante la gravidanza dipende principalmente dallo stadio del cancro e dall’età gestazionale della madre al momento della diagnosi. Il cancro cervicale viene classificato utilizzando il sistema di stadiazione della Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia del 2009. La stadiazione delle donne con cancro cervicale si basa sull’esame clinico.
Quali studi di imaging (se esistono) saranno utili?
Tc e risonanza magnetica sono entrambe modalità di imaging anatomico che sono state utilizzate per valutare le dimensioni del tumore, la diffusione parametriale e la diffusione linfonodale. Uno studio prospettico del Gynecologic Oncology Group ha suggerito che entrambi i test erano solo moderatamente accurati nella valutazione della malattia. La tomografia computerizzata della pelvi comporta l’esposizione alle radiazioni del feto e dovrebbe essere usata con cautela. Al contrario, la risonanza magnetica non espone il feto a radiazioni ionizzanti e può essere utilizzata con sicurezza durante la gravidanza. Più recentemente, l’imaging PET è stato ampiamente utilizzato nelle donne con una nuova diagnosi di cancro cervicale. Tuttavia, poiché gli effetti del radioisotopo sul feto sono sconosciuti, la PET è controindicata durante la gravidanza.
Come viene effettuato il trattamento del cancro cervicale specifico per le donne in gravidanza?
La pianificazione del trattamento per le donne con cancro cervicale invasivo deve prendere in considerazione sia considerazioni materne che fetali. Il trattamento è prevalentemente guidato dallo stadio della malattia e dall’età gestazionale del feto. Poiché mancano studi randomizzati, la maggior parte delle raccomandazioni per il trattamento del cancro cervicale durante la gravidanza sono basate su studi osservazionali e sull’opinione di esperti. In generale, le donne diagnosticate prima delle 20-24 settimane di gestazione sono incoraggiate a ricevere una terapia immediata, mentre le donne diagnosticate dopo le 20-24 settimane possono ritardare il trattamento fino al parto che è tipicamente pianificato a 32-34 settimane a seconda dello scenario clinico.
Quali sono i vari trattamenti disponibili in base allo stadio?
Per lo stadio IA1 del cancro cervicale, le donne che hanno tumori con una profondità di invasione inferiore a 3 mm e meno di 7 mm di diffusione laterale hanno una prognosi eccellente. Dato l’aumento del flusso di sangue all’utero gravidico, le procedure di escissione cervicale come la conizzazione eseguita durante la gravidanza possono comportare una notevole perdita di sangue.
La conizzazione è tipicamente riservata alle donne a meno di 20-24 settimane di gestazione per confermare la diagnosi di un tumore cervicale microinvasivo ed escludere un tumore più esteso o quando si sospetta un’invasione su una biopsia cervicale ma i risultati non sono conclusivi. In generale, le pazienti con cancro cervicale allo stadio IA1 possono rinviare il trattamento fino al parto.
Le donne incinte con cancro cervicale allo stadio IA2, IB1, e piccolo IB2 e IIA a meno di 20-24 settimane di gestazione possono scegliere di sottoporsi a un’isterectomia radicale immediata, che può essere eseguita sia dopo l’interruzione elettiva della gravidanza sia con il feto in situ. Le pazienti con diagnosi dopo le 20-24 settimane di gestazione generalmente rimandano il trattamento fino al momento del parto. Per queste pazienti il momento del parto dovrebbe essere coordinato con un team multidisciplinare che includa esperti di medicina materno-fetale.
Per le donne incinte con cancro cervicale in stadio IIB-IVA e quelle donne con lesioni più grandi in stadio IB2-IIA, molti esperti raccomandano l’inizio immediato del trattamento nelle donne a meno di 20-24 settimane di gestazione e il ritardo della terapia fino a dopo il parto nelle donne in età gestazionale successiva. Mentre la chemioradioterapia è ora lo standard di cura per le pazienti non incinte con cancro cervicale in stadio avanzato, i dati che valutano specificamente la terapia combinata durante la gravidanza sono largamente carenti.
Sono disponibili trattamenti alternativi?
La chemioterapia neoadiuvante è una potenziale considerazione terapeutica per le pazienti con cancro cervicale che vogliono ritardare il trattamento. Il trattamento neoadiuvante ha dimostrato di ridurre le dimensioni dei tumori locali e di facilitare la gestione chirurgica. Purtroppo, mancano grandi studi che descrivano gli effetti della chemioterapia in gravidanza. Alcuni rapporti hanno suggerito che le donne trattate con la chemioterapia sono a maggior rischio di parto pretermine e di esiti neonatali avversi. Il trattamento all’inizio della gestazione, in particolare con 5-fluorouracile e ciclofosfamide, è stato associato ad anomalie fetali.
Quali nuove terapie stanno emergendo?
Nel corso dell’ultimo decennio c’è stato un crescente interesse per procedure chirurgiche più conservative per il cancro della cervice. Sono stati riportati diversi casi di trachelectomia radicale per donne incinte con cancro cervicale localizzato. Mentre l’applicazione della trachelectomia radicale alla gravidanza è in evoluzione, nelle donne non incinte la procedura è solitamente riservata alle donne con tumori di diametro massimo inferiore a 2 cm. Oltre all’approccio addominale, la trachelectomia radicale vaginale è stata eseguita anche durante la gravidanza.
Quale modalità di parto è raccomandata per le pazienti incinte con cancro cervicale?
Il parto cesareo è raccomandato per la maggior parte delle donne con tumori cervicali voluminosi per ridurre il rischio di sanguinamento al momento del parto. Altri rapporti hanno suggerito che il parto vaginale è sicuro, in particolare per le donne con tumori microinvasivi o piccoli in cui il rischio di sanguinamento è minore. Una potenziale preoccupazione per le donne che partoriscono per via vaginale è la recidiva locale.
Come consigliare la paziente e la famiglia sulla prognosi del cancro cervicale in gravidanza?
Sebbene sia difficile confrontare direttamente l’esito di donne incinte e non incinte con cancro cervicale, sembra che la gravidanza non peggiori gli esiti. Lo stadio sembra essere il fattore prognostico più importante. L’effetto del ritardo del trattamento sull’esito è stato a lungo dibattuto. Tuttavia, in almeno una piccola serie di pazienti con malattia prevalentemente in stadio iniziale, il ritardo del trattamento non ha avuto alcun effetto negativo apparente sulla sopravvivenza.
Quali sono le prove?
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