Il lembo romboidale nella ricostruzione del canthal mediale | British Journal of Ophthalmology

Pazienti e metodi

Questa serie comprende 27 pazienti consecutivi che sono stati sottoposti a ricostruzione del canthal mediale con un lembo romboidale al Manchester Royal Eye Hospital nel periodo luglio 1999 – giugno 2000. I casi sono stati raccolti prospetticamente. Tutti i pazienti erano stati sottoposti a escissione Mohs di un carcinoma basocellulare in anestesia locale in un altro ospedale non più di 24 ore prima della chirurgia ricostruttiva presso il nostro istituto. L’anestesia locale senza sedazione è stata utilizzata tranne nei casi in cui era necessaria un’anestesia generale per una ricostruzione palpebrale importante. I pazienti sono stati trattati in giornata, tranne quando l’anestesia generale, le circostanze sociali o le difficoltà di trasporto richiedevano un ricovero in ospedale. La chirurgia ricostruttiva e il follow-up postoperatorio sono stati eseguiti da uno dei tre autori. I dati sono stati registrati sulla chiusura del difetto, il risultato estetico, le complicazioni e le ri-operazioni.

Tecnica chirurgica

Il difetto è concettualizzato come una forma romboidale con il suo asse lungo verticale. Il romboide consiste in due triangoli equilateri posti base a base (Fig 1A). Per i difetti del canthal mediale ci sono due possibili lembi romboidali. Questi sono costruiti come segue. Una linea della stessa lunghezza delle basi dei triangoli è tracciata orizzontalmente attraverso il naso dalla base dei triangoli. Due linee orientate verticalmente dalla punta della linea orizzontale sono disegnate ad un angolo di 60 gradi. Queste linee sono della stessa lunghezza e parallele al lato del romboide. Il lembo superiore è utilizzato a causa della maggiore lassità della pelle nasale superiore. La cicatrice risultante è anche più facilmente nascosta. Il lembo è orientato parallelamente alle linee di massima estensibilità (LME), permettendo di chiudere il sito donatore e il difetto con la minima tensione. (Fig 1B e C). Le LME sono perpendicolari alle linee di tensione cutanea rilassata (RSTL) orientate orizzontalmente sul ponte del naso. La cicatrice dalla chiusura del sito donatore del lembo è nascosta in una RSTL. Nonostante tre sezioni della cicatrice siano orientate quasi perpendicolarmente alle RSTL (Fig 1D), nella maggior parte dei casi diventa insignificante entro diverse settimane.

Un lembo romboidale adatto viene segnato sulla pelle prima dell’iniezione sottocutanea di bupivacaina 0,5% con adrenalina 1:200 000. Si applica una forte pressione manuale per 5 minuti sull’area iniettata per evitare ematomi. Si usa una lama per incidere la pelle e il tessuto sottocutaneo. Il tessuto sottocutaneo alla base del lembo viene minato per permettergli di estendersi verso il basso nel difetto. Anche i bordi del difetto vengono minati. Si usano suture Vicryl 5/0 interrate per fissare il lembo in posizione. La superficie inferiore del lembo viene ancorata al periostio per riformare il contorno concavo del canthus mediale. La pelle nasale viene chiusa con suture verticali a materassaio in nylon 6/0 e la pelle della palpebra viene chiusa con suture Vicryl 7/0. Un rotolo dentale avvolto in garza di paraffina viene applicato sotto un bendaggio a pressione ferma. Queste misure aiutano a prevenire gli ematomi e a riformare il contorno concavo del canthus mediale. Dopo almeno 4 giorni la medicazione viene rimossa e le suture vengono rimosse. Si applica una pomata antibiotica topica per 1 settimana. Il massaggio digitale sul lembo inizia alla rimozione della sutura e continua per almeno 2 mesi.

I difetti che coinvolgono le aree sopra e sotto il legamento palpebrale mediale possono essere chiusi da lembi romboidali provenienti dai tessuti glabellari e nasali adiacenti, rispettivamente. Nella chiusura di difetti posti inferiormente, il lembo può essere esteso inferiormente allungando l’incisione verticale. Nel chiudere i difetti che si estendono lateralmente nella palpebra superiore o inferiore, la pelle laterale della palpebra può essere minata e tirata medialmente per incontrare il lembo romboidale (Figg. 2a e b). L’orientamento del difetto parallelo alla LME minimizza la distorsione sui tessuti circostanti. Il rischio di indurre un ectropion mediale è minimo (Figg. 3a e b). Quando il legamento palpebrale mediale è stato asportato, i lembi periostei possono essere utilizzati per riattaccare le estremità tagliate dei piatti tarsali (Figg. 4a e b). Un lembo periosteo tira le palpebre medialmente e aiuta a ridurre la dimensione del difetto. I pazienti con pelle più spessa e priva di sebo o i pazienti più giovani con meno lassità cutanea sono a maggior rischio di deiscenza post-operatoria della ferita e di tessuto cutaneo. In questi casi, si raccomanda un più ampio scalzamento dei tessuti sottocutanei e un vigoroso massaggio postoperatorio (Figg. 5a e b).