Questo articolo discute l’anatomia della parete addominale, l’anatomia della guaina rettale e i comuni tipi di incisione chirurgica addominale (Midline, Paramediana, Pararettale, Gridiron, Lanz, Pfannenstiel, Trasversa, Kocher).
La cavità addominale è uno spazio ovoidale delimitato cefaladicamente dal diaframma e dal margine toracico inferiore, caudalmente dall’orlo pelvico, posteriormente dalla colonna lombare con il quadrato lombare, lo psoas maggiore e l’iliaco, e anterolateralmente dalla muscolatura di sostegno della parete addominale. I muscoli della parete addominale giocano un ruolo importante nel sostenere la ventilazione, forzando il diaframma verso la cefalea per aumentare la pressione intratoracica per aiutare l’espirazione, e permettendogli di contrarsi nell’addome per diminuire la pressione per l’ispirazione.
Nell’addome si trova la maggior parte del tratto digestivo e le strutture associate come il fegato, l’albero biliare, il pancreas, i reni e gli ureteri, e l’occasionale paio di mani da chirurgo.
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Anatomia della parete addominale
Le pareti addominali laterali sono formate da una triade di muscoli: l’obliquo esterno (E.O), con le sue fibre che corrono inferomedialmente come le dita delle mani messe nelle tasche anteriori dei jeans; l’obliquo interno (I.O) con le sue fibre che corrono ortogonalmente al suo rapporto esterno, e il trasverso addominale (T.A) con le sue fibre orizzontali. Superficialmente all’obliquo esterno si trova la fascia membranosa di Scarpa, lo strato grasso sottocutaneo di Camper e la pelle. Profondamente al trasverso addominale, la fascia trasversale circonda il grasso preperitoneale e il peritoneo parietale.
Le incisioni attraverso la parete anterolaterale violeranno quindi le seguenti strutture:
- Pelle
- Strato adiposo sottocutaneo
- Fascia membranosa
- Obbliquo esterno
- Obbliquo interno
- Trasversale addominale
- Fascia trasversale
- grasso preperitoneale
- peritoneo parietale
Come le fibre dei muscoli laterali della parete addominale progrediscono medialmente, danno origine a fogli di tessuto fibroso noti come aponeurosi, permettendo un’area di inserzione molto più ampia di quella ottenibile con i tendini tipicamente rotondi visti sui muscoli dello scheletro appendicolare. L’obliquo interno è unico in quanto la sua aponeurosi si divide in un foglio anteriore e uno posteriore, la cui importanza diventerà chiara in seguito. Queste aponeurosi si combinano e si interdigitano in modo tale da investire i muscoli retti addominali longitudinali accoppiati, formando la struttura della linea mediana anteriore nota come guaina del retto.
Il retto
I muscoli retti addominali appaiati hanno origine dalle ossa pubiche anteriori verso la linea mediana e corrono cefalad per inserirsi sullo xifisterno e sulle cartilagini costali delle costole 5-7. Il loro apporto di sangue proviene dalle arterie epigastriche superiori e inferiori, rispettivamente dalle arterie toraciche interne e iliache esterne, e la loro innervazione dai rami anteriori delle radici nervose spinali T7-T12.
La guaina del retto può essere considerata come avente tre sezioni distinte:
1. Per la maggior parte della lunghezza dei retti appaiati, la guaina anteriore è formata dall’obliquo esterno e dal foglio anteriore dell’aponeurosi obliqua interna. I recti sono interrotti da tre intersezioni tendinee appaiate che li ancorano alla guaina anteriore, che si trovano generalmente vicino allo xifisterno, a livello dell’ombelico e poi a metà strada tra i due.
La guaina posteriore è formata dal foglio posteriore delle aponeurosi interne e del trasverso addominale e porta le arterie epigastriche superiori e inferiori e la loro rete anastomotica. Le componenti aponeurotiche della guaina si interdigitano in un rafe fibroso ispessito della linea mediana tra i due recti, noto come linea alba (“linea bianca”). Un difetto elastico in questo rafe può permettere alla fascia di allungarsi e al contenuto addominale di rigonfiarsi in avanti attraverso la risultante divaricazione dei retti. Questo produce una cresta distinta sulla linea mediana all’aumentare della pressione intra-addominale che viene spesso scambiata per un’ernia epigastrica.
I difetti puntiformi nelle intersezioni aponeurotiche della linea alba possono facilitare lo sviluppo di ernie epigastriche, che spesso contengono semplicemente grasso preperitoneale ma sono spesso sproporzionatamente dolorose per le loro dimensioni a causa della loro alta tendenza a strangolarsi.
2. Non c’è una guaina posteriore sopra il livello del margine costale, poiché i retti rimangono coperti anteriormente dall’aponeurosi obliqua esterna e si inseriscono direttamente sulle cartilagini costali sottostanti.
3. Circa un terzo a metà strada tra l’ombelico e la sinfisi pubica si trova la linea arcuata (di Douglas), che è il punto in cui gli elementi posteriori della guaina si perforano per unirsi alla guaina anteriore e lasciare la fascia trasversale ispessita a diretto contatto con i muscoli retti. La guaina è delimitata lateralmente dalla Linea Semilunaris, che è il margine longitudinale in cui le aponeurosi oblique interne si biforcano per formare foglie anteriori e posteriori. Difetti nell’integrità dell’obliquo interno possono dar luogo alla formazione di ernie di Spigelli, permettendo la protrusione del sacco peritoneale nella guaina del retto. All’esame, il paziente può avere un nodulo palpabile vicino al bordo laterale della guaina del retto, comunemente a livello del Douglas. La natura superficiale di queste ernie le rende idonee alla diagnosi con l’ecografia.
Incisioni addominali
Molte procedure chirurgiche possono ora essere eseguite in laparoscopia con risultati generalmente migliori in termini di cosmesi, dolore postoperatorio, tempo di recupero e quindi riduzione della durata della degenza e ritorno più rapido alla funzione rispetto alle tecniche aperte tradizionali. Ci sono ancora occasioni in cui un approccio aperto è richiesto per rapidità, facilità di accesso alle strutture rilevanti o in situazioni in cui l’attrezzatura laparoscopica non è disponibile. Alcuni siti di incisione comuni sono discussi di seguito.
Incisione mediana
Questo approccio comune può essere utilizzato per accedere alla maggior parte delle strutture intra-addominali, comprese quelle del retroperitoneo. Utilizza la natura relativamente avascolare della linea alba per accedere al contenuto addominale senza tagliare o dividere le fibre muscolari nel processo, con l’eccezione del piccolo muscolo piramidale alla cresta pubica. In alcuni casi, ci saranno rami anastomotici dei vasi epigastrici superiori e inferiori che attraversano da entrambi i lati, ma l’incisione generalmente evita i principali fasci neurovascolari.
Altri vantaggi includono la facilità con cui l’incisione può essere estesa cefaladicamente o caudalmente per migliorare l’accesso. Gli svantaggi sono che i pazienti generalmente provano più dolore di quello che proverebbero da un’incisione trasversale, in particolare durante la respirazione profonda post-operatoria, e l’incisione è perpendicolare alle linee di tensione della pelle di Langer e può essere esteticamente non attraente. Questo approccio è comunemente usato per procedure che richiedono una laparotomia d’emergenza, come nella peritonite fecale secondaria a perforazione intestinale maligna o nei casi di ischemia intestinale. Le incisioni limitate della linea mediana sono anche impiegate per assistere i casi laparoscopici come le resezioni intestinali, dove la dissezione e la mobilizzazione del campione da asportare vengono eseguite per via laparoscopica, ma poi è necessaria una porta più grande per il recupero.
Un’incisione sulla linea mediana incontrerà quindi i seguenti strati di tessuto:
- Pelle
- Strato adiposo sottocutaneo (fascia di Camper)
- Fascia membranosa (di Scarpa)
- Linea alba
- Fascia trasversale fascia
- grasso preperitoneale
- peritoneo parietale
Incisione paramediana
Questa cicatrice può essere vista correre parallela alla linea mediana in un numero limitato di pazienti, ma è caduta dalla pratica comune in favore dell’incisione mediana a causa della sua complessità e scarsa cosmesi. Il legamento falciforme del fegato è comunemente incontrato se l’incisione è fatta a destra della linea mediana, e le intersezioni tendinee devono essere divise sul lato scelto per accedere al peritoneo.
Incisione pararettale
Come l’approccio paramediano, anche questo è stato ampiamente abbandonato. Gli svantaggi includono l’interruzione dell’innervazione del retto che giace medialmente.
Incisione a griglia
Un’incisione ad arco attraverso la pelle, il grasso sottocutaneo e la fascia, gli obliqui esterni e interni, l’addome trasversale e la fascia trasversale utilizzati per le appendicectomie aperte. L’incisione è centrata sul punto di McBurney a due terzi della distanza tra l’ombelico e la spina iliaca anteriore superiore destra (ASIS), dove è più probabile che si trovi la base dell’appendice. Questo corrisponde classicamente all’area di massima sensibilità all’esame clinico quando l’appendice è diventata sufficientemente infiammata da causare una peritonite localizzata. Questa incisione può essere modificata per seguire le linee di Langer orizzontali per migliorare la cosmesi. Gli svantaggi includono il rischio di lesione dei nervi ilioinguinale e ilioipogastrico. L’arco può essere esteso cefaladicamente e lateralmente per facilitare l’accesso al colon ascendente, il che è noto come incisione Rutherford-Morison.
Incisione Lanz
Un’incisione progettata per essere esteticamente più sottile della gridiron, con il vantaggio che può essere nascosta sotto la linea bikini ma lo svantaggio di recidere comunemente i nervi ilioinguinale e ilioipogastrico.
Incisione di Pfannenstiel
Una delle preferite dagli ostetrici per l’accesso all’utero gravidico per il quale viene praticata un’incisione curvilinea attraverso la pelle e il grasso sottocutaneo, poi un’incisione longitudinale sulla linea alba. Utilizzata anche da chirurghi generali e urologici per alcune procedure pelviche come la prostatectomia radicale aperta o la cistectomia.
Incisione trasversale incisione
Una tecnica di laparotomia utile da utilizzare nei pazienti pediatrici che non hanno ancora sviluppato recessi sottofrenici o pelvici profondi, e nei quali il chirurgo, quindi, non ha bisogno della capacità di estendere l’incisione longitudinalmente come permesso dall’incisione della linea mediana. Questa incisione è anche comunemente utilizzata dai chirurghi vascolari per la riparazione elettiva e di emergenza degli aneurismi dell’aorta addominale.
Incisione di Kocher
Un’incisione fatta parallelamente al margine sottocostale per accedere al fegato sottostante e all’albero biliare, comunemente usata per la colecistectomia aperta. Può essere speculare sul lato controlaterale per fornire l’accesso alla milza o eseguita bilateralmente come un’incisione Rooftop per fornire un accesso efficiente ad organi come il pancreas e l’albero biliare all’interno del piano transpilorico (vedi sotto). Gli svantaggi includono il rischio di ferire i vasi epigastrici superiori, e l’estensione laterale dell’incisione rischia di interrompere i nervi intercostali.
Strutture all’interno del piano transpilorico:
- Corpo vertebrale L1
- Punta della nona cartilagine costale
- Fondo della colecisti
- Duodeno-flessura del digiuno
- Piloro dello stomaco
- Collo del pancreas
- Hila renale
- Cono del midollo spinale
Complicazioni delle incisioni chirurgiche addominali
Queste possono essere meglio considerate in termini di specificità e cronicità; i.Cioè complicazioni generiche della chirurgia contro quelle specifiche dell’operazione, e che si presentano come complicazioni immediate, precoci o tardive. L’incidenza e la natura delle complicazioni saranno influenzate dalle comorbilità del paziente.
Le complicazioni immediate di un’incisione laparotomica mediana possono includere difficoltà anestetiche, instabilità emodinamica, emorragia primaria dai vasi tagliati e lesioni iatrogene ai tessuti e ai visceri circostanti.
Le complicazioni generiche precoci si dichiarano nelle ore e nei giorni successivi all’operazione e possono includere atelettasia, polmonite postoperatoria, infezione del tratto urinario, oliguria, piaghe da decubito e trombosi venosa profonda. Le complicazioni specifiche precoci comprendono l’emorragia reattiva in cui piccoli vasi trasudano e l’emostasi intra-operatoria non riesce una volta che la pressione sanguigna si normalizza, la raccolta intra-addominale, l’ileo post-operatorio e l’infezione della ferita. Se i nervi sono stati recisi durante l’operazione, è molto probabile che questo diventi evidente nei giorni successivi, quando gli effetti dell’anestesia svaniscono e il paziente nota il deficit (o dolore neuropatico).
La deiscenza della ferita in seguito alla laparotomia mediana è un evento particolarmente angosciante per il paziente, per cui classicamente si nota uno scarico sieroso dalla ferita 7-10 giorni dopo l’intervento, e un giorno o poco più dopo l’intera ferita può scoppiare e rovesciare l’intestino del paziente in grembo. I fattori di rischio per la deiscenza della ferita possono essere:
- specifici del paziente (cioè immunocompromessi, fumo, obesità, ittero, diabete, uso di steroidi, precedente radioterapia, malattia vascolare)
- specifici della procedura (cioè tecnica chirurgica, sito e orientamento dell’incisione, contaminazione intra-operatoria, procedura lunga)
Le complicazioni tardive includono lo sviluppo di un’ernia incisionale, dove il peritoneo sottostante e il contenuto associato sporgono attraverso i difetti residui nella parete addominale, e la formazione di dense aderenze fibrotiche a banda intra-addominale. Entrambe queste condizioni possono portare a lunghezze di intestino intrappolate all’interno del sacco erniario (incarcerate), e l’ernia può essere sufficientemente grande o il difetto attraverso il quale sporge può essere sufficientemente stretto da occludere il passaggio intraluminale del contenuto intestinale (ostruzione), il deflusso venoso e successivamente l’apporto arterioso (strangolamento).