Ipertensione: fisiopatologia e diagnosi

L’ipertensione è uno dei fattori di rischio cardiovascolare più diffusi nel mondo. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’ipertensione è stata il principale fattore di rischio associato alla morte in tutto il mondo nel 2004, con 7,5 milioni di morti (12,8% di tutte le morti). Era il fattore di rischio più comunemente associato alla morte nei paesi a medio reddito (17,2% di tutti i decessi), il secondo più comune nei paesi ad alto reddito dopo l’uso del tabacco (16,8% dei decessi), e il secondo più comune nei paesi a basso reddito dopo i bambini sottopeso (7,5% dei decessi)
.

In Inghilterra, il 32% degli uomini e il 29% delle donne hanno, o sono in trattamento per, la pressione alta
. I dati della medicina generale indicano che gran parte dell’ipertensione presente nella popolazione non è attualmente rilevata, con solo il 13,8% delle persone con questa condizione identificate come ipertese nei registri dei medici di base.

Prevalenza di ipertensione nel Regno Unito
	Numero di pazienti nel registro dell’ipertensione	Prevalenza rilevata (%)
Inghilterra	7,698.296	13.7%
Scozia	689.650	14%
Galles	507.750	15.5%
Irlanda del Nord	501.436	13,1%
Totale	9.397.132	13.8%

Ipertensione per fascia di età nel Regno Unito
	Percentuale della popolazione con ipertensione
Fascia di età	Uomini	Donne
16-24 anni
25-34 anni
35-44 anni
45-54 anni
55-64 anni
65-74 anni
>75 anni

L’ipertensione è una delle più importanti cause prevenibili di morbilità e mortalità prematura, e l’abbassamento della pressione sanguigna riduce il rischio di eventi cardiovascolari nelle persone con ipertensione consolidata. Ogni aumento di 2 mmHg della pressione sanguigna sistolica è associato a un aumento del 7% del rischio di morte per malattia coronarica e del 10% del rischio di morte per ictus
.

Patofisiologia

La pressione sanguigna è espressa in termini di pressione sistolica (lettura più alta), che riflette la pressione del sangue quando il cuore è contratto (sistole), e la pressione diastolica (lettura più bassa), che riflette la pressione del sangue durante il rilassamento (diastole). L’ipertensione può essere diagnosticata quando la pressione sistolica, la pressione diastolica o entrambe sono aumentate.

La pressione sanguigna è determinata dalla portata cardiaca in equilibrio con la resistenza vascolare sistemica. Il processo di mantenimento della pressione sanguigna è complesso e coinvolge numerosi meccanismi fisiologici, compresi i barocettori arteriosi, il sistema renina-angiotensina-aldosterone, il peptide natriuretico atriale, le endoteline e gli steroidi mineralocorticoidi e glucocorticoidi. Insieme, questi sistemi complessi gestiscono il grado di vasodilatazione o vasocostrizione all’interno della circolazione sistemica, e la ritenzione o escrezione di sodio e acqua, per mantenere un adeguato volume sanguigno circolante.

La disfunzione in uno qualsiasi di questi processi può portare allo sviluppo dell’ipertensione. I vasi sanguigni diventano meno elastici e più rigidi man mano che i pazienti invecchiano, il che riduce la vasodilatazione e aumenta la resistenza vascolare sistemica, portando a una pressione sanguigna sistolica più alta (spesso con una pressione diastolica normale). Al contrario, l’ipertensione nei pazienti più giovani tende ad essere associata ad un aumento della gittata cardiaca, che può essere causato da fattori ambientali o genetici.

I fattori di rischio per sviluppare l’ipertensione includono:

• l’aumento dell’età (il 50% della popolazione con più di 60 anni ha l’ipertensione)
• l’etnia – l’ipertensione è più frequente nei pazienti di origine nera africana o caraibica
• l’età è più frequente nei pazienti con l’ipertensione. di origine nera o caraibica
• essere in sovrappeso o obesi
• inattività fisica
• eccesso di sale
• eccesso di alcol
• stress
• altre condizioni mediche (es.

Nessuna causa specifica di ipertensione viene trovata per la maggior parte (>95%) dei pazienti con pressione alta, e questo è spesso indicato come ipertensione primaria o essenziale. Le cause secondarie sono identificate nel restante 5% dei casi. L’elenco delle possibili cause è ampio, e comprende:

• medicinali (ad esempio farmaci antinfiammatori non steroidei, contraccettivi orali, corticosteroidi, simpaticomimetici)
• malattia vascolare
• feocromocitoma
• iperaldosteronismo primario (es.g. sindrome di Conn)
• coartazione (restringimento) dell’aorta
• sindrome di Cushing.

I pazienti con sospetta ipertensione secondaria devono essere indirizzati a un team di specialisti.

Caratteristiche cliniche

L’ipertensione non è una malattia a sé stante, ma se non trattata è un fattore di rischio per eventi acuti (come infarto miocardico e ictus) e per lo sviluppo di danni d’organo.

La pressione sanguigna cronicamente elevata può portare a diverse condizioni legate al sovraccarico di pressione:

• ipertrofia ventricolare sinistra, che è il risultato di un sovraccarico cronico di pressione nel miocardio, con conseguente ispessimento del muscolo; questo rallenta il rilassamento ventricolare e ritarda il riempimento durante la diastole, riducendo l’efficienza del cuore come pompa.
• esacerbazione dello sviluppo della malattia coronarica, che si traduce in ischemia miocardica o infarto
• insufficienza cardiaca, poiché la capacità del cuore di soddisfare le richieste del corpo diminuisce
• colpi tromboembolici o emorragici o attacchi ischemici transitori (TIA)
• malattia renale cronica con proteinuria o albuminuria, poiché la perfusione renale è colpita
• retinopatia ed emorragie del fondo (la superficie interna dell’occhio).

L’ipertensione è asintomatica nella maggior parte dei casi e viene rilevata solo attraverso uno screening opportunistico. I sintomi si manifestano solo quando la pressione sanguigna raggiunge livelli molto alti (di solito > 200 mmHg sistolici), e possono includere mal di testa, vertigini e sangue dal naso. Molti pazienti tollerano pressioni sanguigne elevate (anche superiori a 180 mmHg sistolici) per periodi significativi senza sintomi o effetti negativi, anche se questi pazienti sono a rischio significativo di sperimentare un evento acuto o danni agli organi tra cui il cervello, gli occhi, il cuore e i reni.

L’ipertensione maligna, a volte chiamata accelerata, è una pressione sanguigna molto alta che si verifica improvvisamente senza preavviso, e può comportare pressioni sistoliche superiori a 200 mmHg e pressione diastolica superiore a 130 mmHg. L’ipertensione maligna è un’emergenza medica e richiede un trattamento urgente per limitare i danni acuti al cervello, agli occhi, ai vasi sanguigni, al cuore e ai reni.

I segni chiave dell’ipertensione accelerata includono una pressione sanguigna di >180/110 mmHg associata a segni di papilloedema, emorragia retinica o sospetto feocromocitoma (che includono ipotensione labile o posturale, mal di testa, palpitazioni, pallore e diaforesi). I pazienti con sospetta ipertensione accelerata dovrebbero essere inviati urgentemente per essere esaminati da uno specialista il giorno stesso.

Diagnosi

Tradizionalmente, l’ipertensione è stata identificata controllando la pressione sanguigna di un paziente in una clinica ripetutamente per un periodo di 2-3 mesi. L’ipertensione era confermata se la pressione sanguigna sistolica era persistentemente superiore a 140 mmHg, o la pressione diastolica era persistentemente superiore a 90 mmHg.

Questo metodo di diagnosi ha limiti significativi perché la pressione sanguigna misurata in clinica può non riflettere la pressione sanguigna nella vita quotidiana. In particolare, si teme che la pressione sanguigna possa essere aumentata artificialmente in clinica in alcuni pazienti, spesso definita “ipertensione da camice bianco”, che potrebbe portare le persone a ricevere trattamenti farmacologici non necessari
.

Tuttavia, nell’agosto 2011 il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha pubblicato una guida che ha portato cambiamenti significativi alla diagnosi in Inghilterra
. Questo includeva la raccomandazione che l’ipertensione dovrebbe essere diagnosticata utilizzando il monitoraggio della pressione sanguigna ambulatoriale (ABPM) o il monitoraggio della pressione sanguigna a domicilio (HBPM)
. Uno di questi metodi dovrebbe essere usato per confermare la diagnosi di ipertensione dopo la registrazione di una lettura della pressione alta in clinica.

Il monitoraggio ambulatoriale della pressione è un metodo non invasivo per ottenere letture della pressione sanguigna per un periodo di 24 ore mentre il paziente svolge le sue normali attività quotidiane. Le misurazioni della pressione sanguigna vengono effettuate ogni mezz’ora durante il giorno e ogni ora durante la notte. A un paziente viene diagnosticata l’ipertensione se la media delle letture della pressione sanguigna diurna è superiore a 135/85 mmHg. Anche se le pressioni notturne non vengono utilizzate, esse forniscono ulteriori informazioni, tra cui se il paziente è un “dipper notturno” (la pressione sanguigna scende durante la notte mentre dorme); se questo non si verifica, il paziente è a più alto rischio di malattie cardiovascolari.

Il successo del monitoraggio ambulatoriale della pressione sanguigna dipende dalla corretta installazione della macchina, e una parte delle letture può fallire (per esempio, se il tubo si attorciglia al momento del gonfiaggio del bracciale). È quindi importante assicurarsi che la pressione media diurna utilizzata per diagnosticare l’ipertensione si basi su almeno 14 letture della pressione sanguigna durante il giorno. L’ABPM è il metodo di scelta per diagnosticare l’ipertensione nella guida NICE, in quanto è la strategia più efficace in termini di costi rispetto alla clinica o all’HPBM, e ci sono prove sostanziali che sia migliore delle misurazioni della pressione sanguigna in clinica per prevedere futuri eventi cardiovascolari e danni agli organi bersaglio
.

Il monitoraggio della pressione sanguigna a domicilio prevede che il paziente effettui letture della pressione sanguigna al mattino e alla sera per 7 giorni a casa e registri i risultati. Ogni lettura comporta due misurazioni consecutive effettuate ad almeno un minuto di distanza l’una dall’altra mentre il paziente è seduto.

I risultati del primo giorno vengono scartati, e viene calcolata una media dei risultati di tutte le altre letture. A un paziente viene diagnosticata l’ipertensione se questa media è almeno 135/85 mmHg
.

È essenziale che al paziente venga fornita una macchina per la pressione sanguigna convalidata e calibrata per garantire la precisione delle letture effettuate. Un elenco di macchine per la pressione sanguigna convalidate può essere trovato sul sito web della British Hypertension Society (http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors).

Staging

Lo staging viene utilizzato per guidare le opzioni di gestione e l’urgenza con cui la pressione sanguigna elevata dovrebbe essere affrontata. Per esempio, nell’ipertensione grave, la diagnosi dovrebbe essere fatta utilizzando le letture della pressione sanguigna dalla clinica, e il trattamento dovrebbe essere iniziato senza indugio (vedi ‘Guida semaforica alla gestione della pressione sanguigna’).

Pazienti ad alto rischio

Una volta diagnosticata, tutti i pazienti con ipertensione devono essere sottoposti a una serie di ulteriori test e indagini:

• test delle urine per la presenza di proteine controllando il rapporto albumina:creatinina (ACR) e test per l’ematuria utilizzando una striscia reagente
• esami del sangue per misurare il glucosio plasmatico, gli elettroliti, la creatinina, la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR), colesterolo totale nel siero e colesterolo delle lipoproteine ad alta densità (HDL)
• esame degli occhi per controllare la retinopatia ipertensiva
• un elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG) per controllare i segni di ipertrofia ventricolare sinistra o ischemia.

Persone di età inferiore ai 40 anni con ipertensione devono anche essere considerati per il rinvio specialistico per stabilire se c’è qualche causa sottostante di ipertensione e per identificare qualsiasi danno precoce organo bersaglio.

Una valutazione completa del rischio cardiovascolare dovrebbe essere intrapresa per tutti i pazienti (tranne in presenza di preesistente malattia cardiovascolare; in Inghilterra e Galles, il NICE raccomanda l’utilizzo del calcolatore QRisk2 (www.qrisk.org), anche se altri sono disponibili. Questo prende in considerazione l’età del paziente, il sesso, l’etnia, la pressione sanguigna e il rapporto colesterolo totale:HDL come minimo per calcolare la percentuale di rischio di sviluppare malattie cardiovascolari nei prossimi 10 anni. I pazienti con un rischio di malattia cardiovascolare ≥ 20% richiedono un trattamento più intensivo per la loro ipertensione.

Anche altri pazienti con un rischio più elevato di futuri eventi cardiovascolari richiedono un trattamento più intensivo (vedi ‘Ipertensione: gestione’). Questo include i pazienti con malattia cardiovascolare accertata (precedente malattia coronarica, ictus o attacco ischemico transitorio, o malattia arteriosa periferica), diabete e malattia renale cronica.