Perché le Clearinghouse trasmettono i reclami elettronici ai vettori assicurativi e perché il servizio che forniscono è essenziale per gli studi medici.
Ci sono tanti tipi diversi di stanze di compensazione dei sinistri quanti sono i vari tipi di sinistri medici; come i sinistri della farmacia, i sinistri dei dentisti, i sinistri DME, i sinistri delle strutture ospedaliere e i sinistri dei medici professionisti ambulatoriali. Ma il modo più semplice per spiegare cos’è e cosa fa una stanza di compensazione delle richieste di risarcimento dell’assicurazione è quello di dipingere un quadro del problema che risolvono, il loro pezzo del puzzle.
Immaginate diversi milioni di operatori sanitari con licenza, ognuno dei quali utilizza un diverso software per le richieste di rimborso, che inviano quotidianamente richieste di rimborso a oltre 4000 diverse compagnie di assicurazione, in cinquanta stati diversi – ogni stato ha le proprie norme assicurative; e poi ogni compagnia ha la propria infrastruttura software interna.
In sostanza avete la ricetta perfetta per un super disastro informativo. Se in media solo 10 reclami medici al giorno vengono inviati a 5 diversi vettori assicurativi da ogni studio, si hanno milioni di reclami assicurativi al giorno diretti ai quattro angoli della terra. Ora, aggiungete a questo scenario le molte telefonate e le nuove richieste di rimborso che ogni errore di richiesta produce fino a quando tutti i problemi di rimborso sono risolti e la fattura viene finalmente pagata.
Per anni questo è stato fatto su carta – un nirvana assoluto per il servizio postale degli Stati Uniti, che guarda caso ha l’infrastruttura per gestirlo. E nei giorni buoni ce l’hanno. Ma la manodopera richiesta a migliaia di compagnie di assicurazione per gestire tutte le scartoffie e le telefonate che ogni errore di reclamo produce, rappresenta un costo enorme per la Sanità, che noi come beneficiari paghiamo attraverso i premi assicurativi (qui, un direttore di studio medico direbbe: “Basta che paghi il dannato rimborso e non dovrò chiamare!), ma questo eliminerebbe il problema: in qualche modo, nel profondo del nostro subconscio, sembra che abbiamo davvero bisogno di tutti quei revisori, periti, assicuratori, attuari, revisori, e burocrati assicurativi, ecc.
PASSARE ALL’ELETTRONICO
Entrare nell’avvento delle richieste di rimborso sanitario trasmesse elettronicamente. Fantastico, direte voi. Tranne che non c’è più il servizio postale degli Stati Uniti a fare la trasmissione. Le stanze di compensazione delle richieste elettroniche sono state ideate da Medicare e dai grandi pagatori assicurativi per intervenire elettronicamente dove il servizio postale non era in grado di farlo; per pre-selezionare gli errori di richiesta e agire come controllori del traffico aereo, per così dire, delle richieste elettroniche. E siccome ogni richiesta di risarcimento può innescare numerose azioni, le grandi clearinghouse oggi elaborano trilioni di transazioni ogni anno. Le stanze di compensazione sono essenzialmente stazioni elettroniche o hub che permettono alle pratiche sanitarie di trasmettere i reclami elettronici alle compagnie di assicurazione in modo sicuro, proteggendo le informazioni sanitarie protette (PHI). Inoltre, le clearinghouse offrono agli emittenti di fatture mediche e ai manager di fatturazione un modo per consolidare tutte le loro richieste elettroniche e gestirle da un’unica posizione, da un pannello di controllo online, simile al controllo online.
Come funziona una CLEARINGHOUSE PER RICHIESTE MEDICHE
Ecco come funziona. Il software di fatturazione medica sul vostro desktop crea un file elettronico (la richiesta di rimborso) noto anche come file ANSI-X12 837, che viene poi caricato (inviato) al vostro account della clearinghouse di fatturazione medica. La stanza di compensazione poi cancella la richiesta controllando che non ci siano errori (probabilmente la cosa più importante che fa una stanza di compensazione); e poi una volta che la richiesta supera l’ispezione, la stanza di compensazione trasmette in modo sicuro (anche questo è molto importante) la richiesta elettronica al pagatore specificato con il quale ha già stabilito una connessione sicura che soddisfa i rigorosi standard stabiliti da HIPAA. (I reclami medici sono anche conosciuti tecnicamente come ‘transazioni HIPAA’, ed è a causa dell’HIPAA che non possiamo inviare i reclami per la fatturazione dei pazienti ai pagatori delle assicurazioni semplicemente via e-mail.)
A questo punto, il reclamo è accettato o rifiutato dal pagatore, ma in entrambi i casi, un messaggio di stato viene solitamente inviato alla stanza di compensazione che poi aggiorna lo stato di quel particolare reclamo nel tuo pannello di controllo. Ora hai una richiesta accettata o rifiutata. Se viene rifiutata, hai la possibilità di fare tutte le correzioni necessarie e poi ripresentare la richiesta. Infine, supponendo che non ci siano altre correzioni necessarie e che l’assicurazione del paziente sia stata verificata prima, riceverai un assegno di rimborso insieme a una spiegazione dei benefici (EOB). Tutto molto semplice, vero?
Lo stesso tipo di attività si svolge ogni notte all’interno del sistema bancario federale, quando i nostri assegni e le nostre attività bancarie vengono inviati elettronicamente dalle banche locali ai depositi centrali ACH (Automated Clearing Houses) e poi alle banche di origine in tutto il paese, e poi di nuovo alle banche locali – tutto fatto elettronicamente, e in qualche modo istantaneamente, tutto dietro le quinte.
Così oggi ci sono molte dozzine di stanze di compensazione regionali per la fatturazione medica in tutto il paese, tutte con lo stesso ruolo: quello di ripulire le richieste mediche e poi trasmettere le informazioni elettroniche delle richieste in modo sicuro alla compagnia assicurativa per il rimborso.
Si potrebbe pensare: “È bello, ma perché ne ho bisogno?”
Le migliori clearinghouse oggi offrono caratteristiche di alto valore che forniscono un livello completamente nuovo di intelligenza nella gestione del ciclo delle entrate che rende i loro servizi estremamente convincenti dal punto di vista finanziario e anche altamente desiderabili dal punto di vista dell’efficienza del personale dell’ufficio. Il tasso medio di errore per le richieste cartacee è del 28%. Ma usare la giusta stanza di compensazione può ridurlo al 2-3%.
Questi sono alcuni punti salienti da cercare in una clearinghouse sanitaria premium:
- Verifica dell’eleggibilità – Determina la parte del paziente prima dell’appuntamento
- Avviso di rimborso elettronico (ERA) – Aggiorna automaticamente i pagamenti & Aggiustamenti
- Rapporti sullo stato delle richieste – Conoscere lo stato di una richiesta in ogni momento
- Analisi del rifiuto – Avere i codici di errore spiegati in un inglese semplice
- Accesso online – Modificare e correggere le richieste giorno e notte online
- Richieste stampate – Avere richieste automaticamente su carta quando necessario, ma essere ancora in grado di seguirle e gestirle online.
- Servizi per le dichiarazioni dei pazienti – Mettete il pilota automatico alle dichiarazioni dei vostri pazienti ad un costo inferiore a quello che potete spedire voi stessi.
- Supporto in tempo reale – Le migliori clearing house offrono supporto personale 1-on-1 e formazione fornita da fatturatori esperti.
- Convenienza – Quando si prende in considerazione il costo di acquisto di moduli, il costo di stampa, buste, affrancatura, e il tempo speso; una clearinghouse finisce per costare molto meno rispetto all’elaborazione delle richieste cartacee, più elettronicamente si hanno i molti benefici aggiunti.
Benefici principali della clearing house
Questi sono i principali benefici della presentazione delle richieste elettroniche attraverso una clearinghouse – in poche parole.
Utilizzare una stanza di compensazione per inviare le richieste mediche elettronicamente :
- Consente di individuare e correggere gli errori di richiesta in pochi minuti piuttosto che in giorni o settimane
- Risulta in un minor numero di richieste negate e in un successo di richiesta significativamente maggiore.
- Esecuzione rapida delle richieste: Presentare le richieste elettronicamente può ridurre i tempi di rimborso a meno di dieci giorni.
- Invia tutte le tue richieste in una volta sola in batch invece di presentarle separatamente una alla volta.
- Riduce l’errore umano e la necessità di reinserire manualmente i dati della transazione più e più volte sul sito web di ogni pagatore.
- Fornisce una singola posizione per gestire tutte le vostre richieste elettroniche
- Migliora notevolmente le relazioni dei venditori con le compagnie di assicurazione.
- Evita i prolungati tempi di attesa in attesa con Medicare e Blue Cross per informarsi sugli errori di richiesta.
- Se ti abboni alle migliori clearinghouse, parlerai con una persona di supporto competente entro pochi squilli.
- Cicli di pagamento più brevi portano a previsioni di entrate più accurate.
- Riducono o eliminano la necessità di moduli cartacei, buste e francobolli
- Piegato e semplice, l’utilizzo di una stanza di compensazione semplifica e accelera notevolmente l’elaborazione delle richieste.
Ma potreste chiedere (legittimamente) “Se posso presentare le mie richieste direttamente sul sito web di un pagatore gratuitamente, perché dovrei pagare una stanza di compensazione?”
VANTAGGI DELL’USO DIRETTO
Molti grandi pagatori come Medicaid, Medicare o BlueCross elaborano le loro richieste e vi permettono di presentare le informazioni direttamente a loro. Ecco i vantaggi:
- Possibilità di presentare le richieste direttamente al pagatore senza un intermediario
- Richieste gratuite. Nessun costo ricorrente.
DISAVANTAGGI DELLA PRESENTAZIONE DIRETTA DEI PAGATORI
L’errore umano (errori, refusi, omissioni, ecc.) è la prima causa di rifiuto delle richieste di risarcimento da parte dell’assicurazione. Presentare le richieste direttamente al sito web del pagatore significa reinserire manualmente i dati della transazione più e più volte, il che aumenta enormemente l’opportunità di errori nelle richieste. Andare direttamente da ogni pagatore significa ripetere questo processo ogni volta che si vuole aggiungere una nuova richiesta medica.
Inviare le richieste direttamente a più di una singola entità mette anche un ulteriore, inutile onere sul personale di fatturazione che è costretto a ricordare più metodi di trasmissione, più login e password, più nomi di file e tipi di file, e a memorizzare i codici di errore spesso criptici di ogni vettore, e poi interpretare i rapporti sullo stato delle richieste spesso confusi di ogni vettore. Ecco alcuni svantaggi:
- Mancanza di centralizzazione (sinistri e dati sui sinistri in molte sedi)
- Costi nascosti. A volte è necessario acquistare componenti software aggiuntivi, che possono avere un impatto sulle spese di supporto del software regolare.
- Inutilmente aggiunto la confusione di più account a cui accedere, e le voci di dati multipli, che aumentano l’opportunità di errori
- Richieste perse e una mancanza di strumenti essenziali necessari per la gestione efficiente dei sinistri.
- Poco o nessun supporto (Naturalmente chiamereste davvero Medicaid o Medicare per il supporto tecnico?)
- Massimo rischio per il Revenue Cycle con poco o nessun beneficio compensativo.
Alla fine, diventa difficile calcolare il costo effettivo del ‘gratis’ quando si traduce così fondamentalmente in richieste perse, tempo sprecato, personale frustrato, aumento degli errori di fatturazione, aumento dei rifiuti di richiesta, e cicli di pagamento allungati. Ci possono essere stanze di compensazione buone e cattive, ma presentare le richieste a più di una singola entità (per esempio una stanza di compensazione) comincia a sembrare un’inefficienza andata a male. Tuttavia, i vantaggi di presentare le richieste a una singola entità sono chiaramente evidenti.
Così, in conclusione, milioni di errori di richieste elettroniche ogni giorno travolgerebbero semplicemente le compagnie di assicurazione sanitaria che non hanno né la manodopera né l’infrastruttura per gestire la miriade di medici (ognuno dei quali usa un software di richiesta diverso) che inviano quotidianamente richieste elettroniche (in modi leggermente diversi) attraverso 50 stati che sono regolati in modo diverso. Quindi esiste un disperato bisogno di centralizzazione, standardizzazione e trasmissione sicura delle richieste mediche attraverso questi importanti intermediari che chiamiamo clearinghouse.
Come dire se ne avete bisogno
Si può facilmente dire se si potrebbe beneficiare direttamente dalla sottoscrizione di un servizio di compensazione di fatturazione medica rispondendo ad alcune domande:
- Il vostro studio fattura (o prevede di fatturare presto) elettronicamente?
- Il vostro studio fattura un certo numero di assicurazioni; ..o solo una?
- Il vostro staff è esperto nella fatturazione elettronica? (Minore è l’esperienza, maggiore è la necessità e il beneficio).
- Qual è il vostro volume di richieste? Il costo di una stanza di compensazione è spesso compensato dal fatto di non dover più inviare richieste cartacee.
- Aiuterebbe a ridurre rapidamente e notevolmente gli errori di richiesta medica?
- Aiuterebbe a ridurre drasticamente i tempi di rimborso?
- Hai di meglio da fare che stare in attesa con Medicare e Blue Cross cercando di capire gli errori delle richieste?
Come scegliere una buona stanza di compensazione delle richieste
Come si distingue una buona stanza di compensazione da una cattiva? La risposta non è sempre semplice. Ma ecco alcune cose importanti da cercare:
Elenco dei pagatori: Prima di tutto, assicuratevi che le assicurazioni che fatturate regolarmente siano sulla loro lista dei paganti. Questa lista è spesso disponibile online sul loro sito web.
A livello nazionale: Molte clearinghouse sono regionali. Dirigetevi verso quelle che operano a livello nazionale.
Software di reclamo: Fategli sapere quale software di fatturazione medica avete e chiedete se hanno persone che lo usano sul loro sistema (con successo potremmo aggiungere). Questa parte può fare un’enorme differenza per evitare quello che gli emittenti di fatture conoscono come l’inferno della clearinghouse.
L’inferno della clearing house è quando chiami la tua clearing house per un errore di richiesta e ti dicono che ‘hai assolutamente un problema di software di fatturazione’. Poi chiami il tuo fornitore di software di fatturazione e ti assicurano che il problema risiede nella stanza di compensazione. Questo circolo di stupidità può andare avanti per giorni e settimane, e può farvi impazzire quando tutto quello che volete è che quel dannato reclamo vada in porto, ma nessuno si prenderà la responsabilità di andare in fondo al problema. Evita l’inferno delle stanze di compensazione quando è possibile.
Contratto facile: la maggior parte dei migliori processori di reclami oggi offrono un abbonamento mese per mese.
Supporto: Prova a contattare il loro supporto prima di firmare.
Rapporti di errore & Pannello di controllo: La maggior parte delle clearinghouse ti offrirà un rapido tour del loro pannello di controllo, (la posizione online dove gestirai le tue richieste mediche). Quello che si vuole vedere qui è una facile navigazione all’interno dell’area di gestione, e gli errori di richiesta e i rifiuti da segnalare in un linguaggio chiaro e conciso, non semplicemente come numeri che possono essere molto confusi.
Tasse mensili: Molte delle migliori clearinghouse fanno pagare tra i 75 e i 95 dollari al mese (per medico o fornitore) (per esempio il rendering provider nel riquadro 24-J) per richieste mediche illimitate. Quelle che fanno pagare di più non valgono necessariamente il costo extra. Il controllo dell’idoneità è quasi sempre un costo aggiuntivo separato.
Amici:
Se sei un amante degli animali, scegli una clearinghouse di fatturazione che sia pet friendly..davvero 😉
Funzioni avanzate di gestione del ciclo delle entrate: Al di là della semplice elaborazione delle richieste mediche, i migliori fornitori di clearinghouse offrono molte caratteristiche avanzate altamente desiderabili come: Verifica dell’eleggibilità, stato dei file inviati, rapporti sullo stato delle richieste, analisi dei rifiuti, richieste cartacee (create per voi e spedite quando necessario), elaborazione delle richieste secondarie, avvisi di pagamento elettronici (ERA), servizi di dichiarazione dei pazienti (non dovete più spedire tutte quelle dichiarazioni dei pazienti ogni mese), elaborazione dei pagamenti e, infine, sintesi delle transazioni di tutta la vostra attività di clearinghouse. Queste caratteristiche avanzate fanno sì che una buona stanza di compensazione valga il suo peso in oro.
Clearinghouse Hall of Fame
Di seguito una directory delle migliori stanze di compensazione del 2019. Quelle che operano a livello nazionale, forniscono un supporto individuale e hanno una reputazione superlativa come valutato dai fatturatori medici e dagli utenti di software che si abbonano ai servizi.
National Directory of Electronic Claim Clearinghouses:
Waystar (**** raccomandato)
Apex EDI (**** raccomandato)
eSolutions (**** raccomandato)
Claim MD (**** raccomandato)
PracticeSuite (Software di reclamo gratuito)
ZirMed
Gateway EDI
ENS Health
RealMed
Availity
Emdeon
MD-Online/MCC
RelayHealth
Ingenix
HealthSmart
NHS Net Healthclaims
Datatrans Solutions
CAPIRE I NOSTRI CRITERI DI VALUTAZIONE
Valutiamo ogni camera di compensazione in base a quanto bene aiuta uno studio a svolgere i seguenti compiti fondamentali di fatturazione medica:
- Stimare e raccogliere i pagamenti dei pazienti in anticipo
- Elaborare e tracciare tutte le richieste
- Gestire i pagamenti dei pagatori
- Seguiredei saldi dei pazienti
- Interfaccia con il sistema Practice Management (PM) dello studio
- Aiuta lo studio a migliorare l’efficienza generale della fatturazione dei pazienti
- La sua reputazione tra gli utenti attuali e precedenti per quanto riguarda il supporto e la qualità del servizio
CORRE IL GAUNTLET: LA NOSTRA SORPRESA EDI
1. Tempi di attesa per le chiamate: – Quanto tempo devo aspettare per parlare con qualcuno dell’assistenza?
2. Elenco dei pagatori con connessioni dirette: – Avete una connettività diretta con i pagatori a cui devo inviare le richieste? (La connettività diretta con i pagatori significa meno dipendenza da altre stanze di compensazione, meno problemi futuri e una maggiore soddisfazione del cliente.)
3. Supporto competente: – Quanto è competente il vostro staff riguardo alle regole dei pagatori, agli errori delle richieste e ai sistemi di gestione delle pratiche (PM)?
4. Pagamenti dei pazienti: – Quanto bene il vostro servizio mi aiuta a stimare la responsabilità del paziente per determinare la quota del paziente in anticipo in modo che il nostro personale del front office possa raccogliere i pagamenti dei pazienti al momento dell’appuntamento.
5. Interfaccia PM: – Il vostro sistema EDI si integra perfettamente con il mio sistema di gestione della pratica (PM) (o viceversa) in modo che l’idoneità possa essere controllata automaticamente dal nostro programma di pianificazione del paziente? Il vostro personale di supporto è abbastanza informato sul mio PM per assistermi nell’uso del vostro sistema EDI.
6. Claim Scrubbing & Convalida: – Quali sono i vostri tassi di rifiuto? Troppo alto, significa troppi rifiuti del pagatore. Troppo basso significa troppi rifiuti delle richieste a livello di clearinghouse – nella nostra esperienza +-3% è giusto.
7. Richieste mancanti: – Il mio pagatore non mostra di aver ricevuto le mie richieste. Non voglio aspettare 2-3 settimane per scoprirlo. Come faccio a sapere in pochi minuti se ho delle richieste mancanti sul vostro sistema?
8. Claim Dashboard: – Quanto bene il vostro servizio mi aiuta a gestire le richieste non gestite, i rifiuti e i dinieghi. Riporta gli errori solo come codici numerici o come spiegazioni comprensibili? Il vostro servizio riporta al mio PM con messaggi di errore, con ERA, con avvisi su pagamenti lenti e potenziali problemi di flusso di cassa, come eccessivi giorni di sinistro non pagati?
9. Revenue Cycle Management (RCM): – Quanto tempo devo aspettare per rilevare un flusso di cassa bloccato, o sinistri persi o incustoditi? Offrite controlli proattivi sulle entrate? Quanto bene il vostro sistema monitora in modo proattivo/continuo gli indicatori di performance chiave (KPI) che ci permettono di agire in tempo reale per affrontare la perdita di entrate prima che abbia un impatto significativo sul nostro flusso di cassa? Analisi della produttività: – In che misura il vostro servizio e la vostra tecnologia ci danno un’idea delle prestazioni finanziarie e operative della nostra organizzazione rispetto ai benchmark di fornitori simili?