SINDROME DELLA DONNA BATTUTA
La BWS è stata identificata come una sottocategoria del disturbo post traumatico da stress (PTSD).8 Anche se non tutte le donne maltrattate soddisfano tutti i criteri del DSM-IV-TR per il PTSD,9 un numero sufficiente lo fa; quindi, una forma di trattamento del trauma è molto utile.10
La tabella 1 elenca 6 gruppi di criteri che recentemente sono stati individuati come parte della BWS.8
DIAGNOSI
Un certo numero di passi vi aiuterà ad ottenere informazioni accurate quando state intervistando una donna che credete possa aver subito abusi dal suo partner intimo (Tabella 2).
Sicurezza
Iniziate a parlare con la donna senza la presenza del suo partner (se sono ancora insieme) e formulate insieme un piano di sicurezza. Questo può essere difficile perché i maltrattanti spesso vogliono essere presenti durante l’intero esame in modo da poter ricordare direttamente o anche sottilmente alla donna di non rivelare il loro segreto. Non è raro sentirsi come se l’uomo fosse presente al colloquio – anche se sta aspettando fuori.
Per una donna in una relazione di maltrattamento, il momento più pericoloso è quando lei e il suo partner stanno discutendo o pensando alla separazione.11,12 Anche se la donna non vive più con il maltrattante, potrebbe non essere al sicuro. È importante aiutarla a sentirsi più sicura mettendo in chiaro che non ci si approfitterà di lei. Il clinico può stabilire dei confini tra se stesso e la donna chiedendole il permesso di toccarla, di scrivere appunti e di discutere aree di riservatezza e privilegio. Si raccomanda una terapia individuale o di gruppo piuttosto che una terapia di coppia, almeno inizialmente.
Validazione
Una donna maltrattata ha bisogno di sentirsi convalidata quando descrive l’abuso. Questo può essere fatto sottolineando le cose positive che ha fatto per proteggere se stessa e i suoi figli, se sono coinvolti. Dille che non importa quello che può aver fatto o detto, nessuno merita di essere abusato. Fate attenzione a non chiedere o anche solo insinuare che lei possa aver fatto qualcosa per provocare il picchiatore. Tali domande non creeranno il rapporto che facilita l’empowerment, né creeranno uno spazio sicuro per la donna.
La maggior parte delle donne maltrattate si sono sentite dire le loro colpe più e più volte dal maltrattante. Hanno anche sperimentato la sua gelosia, l’eccessiva possessività e i tentativi di isolarle da amici o familiari importanti. Possono aver bisogno di essere istruite sull’impatto dell’abuso sulla loro salute fisica e mentale.13
La terapia dovrebbe enfatizzare i punti di forza della donna in modo che si fidi di nuovo di se stessa e degli altri. Chiamarla donna maltrattata con BWS può aiutarla ad accettare di non essere “pazza” (come il maltrattante aveva previsto che il suo medico avrebbe scoperto).
Rischio e valutazione
È importante fare una valutazione del rischio mentre si completa anche un esame dello stato mentale. Alcune donne maltrattate hanno altri disturbi oltre al PTSD e alla BWS.7,8,13
Per valutare il rischio di ulteriori abusi, chiedete alla donna di descrivere il primo episodio di abuso che riesce a ricordare, il peggiore o uno dei peggiori episodi, l’ultimo abuso prima che venisse da voi e gli incidenti tipici. Questo tipo di interrogatorio di solito porta ad ottenere informazioni sufficienti per determinare il livello di letalità e di rischio che la donna deve affrontare. I modelli di violenza rappresentati nella figura possono anche essere usati per aiutarti a valutare il livello di pericolo.
TREATMENT
Un piano
Negoziare un piano di trattamento con la donna. Il Survivor Therapy Empowerment Program (STEP) è stato usato efficacemente sia con donne singole che con gruppi (Tabella 3).8
È importante valutare la resilienza della donna, oltre al grado in cui rivive l’abuso, la sua ipervigilanza e il livello di eccitazione, e i suoi comportamenti di evitamento.14
Anche se raccogliere informazioni sulla storia dell’infanzia della donna è utile, probabilmente non è la prima area da esplorare. Mentre quasi la metà delle donne del nostro campione di ricerca di oltre 400 donne maltrattate aveva subito abusi infantili (di solito abusi sessuali da parte del padre o del patrigno), molte di queste donne non erano pronte a discutere inizialmente queste esperienze traumatiche e spesso erano più propense a rivelarle con il progredire del trattamento.8
In un precedente progetto di ricerca condotto da questo autore, alle donne venivano chiesti i fattori che rendevano loro più difficile lasciare la relazione abusiva.8 La malattia mentale e i traumi precedenti non sono stati specificati dalle donne intervistate, anche se l’impotenza appresa e l’abuso di droghe erano fattori che spiccavano come deterrenti per trovare sicurezza dalla violenza.
Le donne che hanno subito traumi multipli possono avere relativamente poca resilienza per affrontare il trauma attuale. Questo è un indizio importante per lo psicoterapeuta per muoversi lentamente nel piano di trattamento, indipendentemente dal fatto che il trauma precedente sia discusso. I farmaci possono essere discussi con la donna quando è appropriato, ma è importante che lei contribuisca a qualsiasi decisione in modo che si senta più in controllo della sua vita.
La maggior parte delle donne maltrattate risponde inizialmente a tecniche cognitive piuttosto che affettive – anche se entrambe le aree alla fine devono essere parte del piano di trattamento. Man mano che si sviluppa la chiarezza cognitiva, l’attenzione, la concentrazione e la memoria saranno migliorate. Una donna maltrattata può essere così ansiosa durante il colloquio iniziale che non riesce a ricordare molto di ciò che è stato detto. Può essere utile fornirle una scheda con un elenco di risorse, come il rifugio locale per le donne maltrattate. Ripetere le aree discusse può essere importante, specialmente finché la donna non ha riacquistato attenzione e concentrazione.
Spesso aiuta raccomandare alla donna di impegnarsi in più e diversi tipi di attività con altre persone. Tali attività possono aiutarla a superare parte dell’isolamento e del potere e controllo che il maltrattante ha su di lei. Ha bisogno di capire che potrebbe essere ancora in pericolo, anche se il suo partner ha completato un programma di trattamento.15
OPZIONI PER LA TERAPIA
Il trattamento del PTSD e della BWS include una combinazione di terapia femminista e traumatologica.8,16 Il contributo della terapia femminista riconosce che la psicoterapia è una relazione in cui il potere formale risiede sia nel terapeuta che nel cliente.16 Il riconoscimento dei fattori situazionali che possono sfuggire al controllo di una donna (per esempio, la mancanza di uguaglianza nella società tra uomini e donne) la aiuta ad accettare che può ancora tentare di cambiare quei fattori che può controllare.
L’azione legale può contribuire al senso di potere di una donna – specialmente se è in grado di usare gli statuti sulla violenza domestica in un tribunale penale o civile per ottenere un ordine restrittivo o protettivo, per far arrestare il maltrattante e per farlo entrare in un programma di intervento. Anche la richiesta di divorzio è un’azione legale stressante nel tribunale della famiglia. Quando l’aggressore ha risorse finanziarie, fargli causa per un illecito per lesioni personali potrebbe anche essere un’azione potenziante, anche se è difficile dedicare il tempo e l’attenzione spesso necessari per vincere una causa del genere.
La terapia del trauma aiuta una donna a capire che non è “pazza” e che non è l’unica ad avere a che fare con i sintomi psicologici che vengono dall’esposizione al trauma. Senza l’uso di tecniche di terapia specifiche per il trauma, una donna potrebbe non essere in grado di superare le barriere psicodinamiche che le rendono più difficile affrontare la sua situazione. Quindi, concentrarsi sui “fattori scatenanti del trauma” esterni piuttosto che sui suoi problemi interni aiuterà a guarire i sintomi della BWS.
Briere e Scott10 hanno delineato i vari passi che devono essere seguiti durante la terapia del trauma con le vittime di abusi. Cambiare la sua parte nel sistema familiare, anche se è disfunzionale, può essere pericoloso.
I trigger del trauma che causano PTSD e sintomi BWS devono essere identificati e devono essere usate tecniche comportamentali per ridurre la loro potenza. Le tecniche comportamentali che sono utili durante questa fase includono l’addestramento al rilassamento, l’immaginazione guidata e l’approssimazione successiva con incidenti ad alto arousal. Queste tecniche comportamentali e cognitivo-comportamentali possono anche aiutare la donna a sviluppare la chiarezza cognitiva nel tempo.
Alcune donne beneficiano di una descrizione del sistema nervoso autonomo che regola molti dei sintomi del PTSD.
I tipici fattori scatenanti del trauma includono il ricordo del modo in cui il volto o gli occhi del picchiatore appaiono quando inizia l’abuso, le parolacce che grida, una particolare frase che usa per sminuire o umiliare, o anche il dopobarba che usa o altri odori che emette durante l’abuso. Le risposte di startle e l’ipervigilanza agli indizi di violenza sono gli ultimi sintomi della BWS ad essere estinti. In molte donne, questi spunti o fattori scatenanti del trauma non vanno mai via del tutto. Questa sensibilità può interferire con le nuove relazioni. Spesso è necessario aiutare un nuovo partner intimo a sviluppare pazienza e comprensione per salvare la nuova relazione, a condizione che non sia abusiva. Nonostante il mito che le donne spesso passano da una relazione abusiva ad un’altra, i dati suggeriscono che meno del 10% di tutte le donne maltrattate lo fanno.8
Lo STEP è un’applicazione formale della combinazione di terapia femminista e traumatica.16 Questo programma di 12 unità è stato convalidato empiricamente con popolazioni di cliniche e carceri, ed è utile per le donne con abuso di sostanze così come per quelle con problemi di violenza interpersonale.8 Quando lo STEP viene usato nelle istituzioni, come le carceri o i centri di trattamento dell’abuso di sostanze, viene generalmente usata una versione più breve e adattata dei 12 argomenti elencati nella tabella 3. Nelle cliniche e nella pratica privata, ogni unità STEP può essere sviluppata in più sessioni. Quando è stato chiesto il loro livello di soddisfazione dopo ogni sessione, tutte le donne che hanno partecipato a questo programma hanno dato commenti positivi che erano altamente correlati con la riduzione dei loro punteggi sul Beck Anxiety Inventory.
DVD della terapia femminista con una vittima di violenza domestica17,18 e di un modello di trattamento di 2 anni di una donna maltrattata19 sono disponibili da www.psychotherapy.net.
LEGAL ISSUES
Molte donne maltrattate sono coinvolte in questioni legali e hanno bisogno dell’attenzione dello psicoterapeuta per aiutarle a superare lo stress e per aiutarle a capire cosa devono fare e a fornire le informazioni di cui il loro avvocato ha bisogno. Il Federal Violence Against Women Act (Congresso degli Stati Uniti, 2005) fornisce numerosi rimedi legali, tra cui dichiarare l’abuso come una violazione dei diritti umani di una donna con conseguente possibilità di una causa federale secondo gli statuti dei diritti civili.
La lite spesso coinvolge la custodia dei figli e l’accesso ai bambini. Ogni stato ha le proprie leggi in materia di responsabilità genitoriale, ma tutte di solito presumono che sia nell’interesse del bambino (o dei bambini) avere uguale accesso a entrambi i genitori. Sfortunatamente, i picchiatori spesso usano i bambini per continuare il loro controllo sulle loro ex-mogli, così che è difficile, pericoloso e solitamente impossibile condividere la responsabilità genitoriale. Ciononostante, il genitore che il giudice del tribunale della famiglia considera più probabile che faciliti un rapporto amichevole con l’altro genitore, spesso riceve un accesso maggiore ai bambini. Le madri che cercano di proteggere i loro figli da padri che mancano di buone capacità genitoriali o che in realtà abusano dei bambini20,21 sono spesso viste come impegnate in una “genitorialità ostile e aggressiva”, “sindrome di alienazione parentale”, “Munchausen psicologica per procura”, o altri simili disturbi non basati sull’empiria. Spesso perdono la custodia e a volte anche l’accesso ai loro figli. (Vedi http://www.Leadershipcouncil.org per maggiori informazioni sul pericolo per i bambini dopo la separazione e il divorzio.)
Le madri che hanno perso i loro figli spesso diventano depresse in aggiunta ai loro sintomi da trauma e non sono in grado di combattere il sistema legale senza denaro o energia psicologica per farlo.22 I loro figli possono finire per essere abusati fisicamente, sessualmente e psicologicamente dal maltrattante – indipendentemente dal fatto che lui abbia la custodia, e specialmente se i bambini non seguono i suoi ordini.20
In rari casi, le donne maltrattate uccidono i loro partner violenti piuttosto che essere uccise loro stesse. Come citato dal Bureau of Justice Statistics, meno di 1200 donne maltrattate uccidono i loro maltrattanti, mentre più di 4000 donne vengono uccise dagli uomini che le maltrattano.1,23,24 Il momento più mortale per una donna è quando il maltrattante crede che la loro relazione sia finita. I picchiatori spesso minacciano di uccidere piuttosto che lasciare andare il loro partner.
Può essere più sicuro per la donna vivere con il picchiatore piuttosto che cercare di terminare la relazione – specialmente se ha dei bambini che deve proteggere. Questo è controintuitivo e sembra contraddire il bisogno delle donne maltrattate di lasciare una relazione abusiva. Tuttavia, i mandati del tribunale possono toglierle la maggior parte della sua capacità di proteggere se stessa e i suoi figli, forzando la responsabilità genitoriale condivisa e la custodia residenziale. A volte il picchiatore diventa ancora più furioso o scompare senza la donna e i bambini nella stessa casa con lui e finisce per uccidere lei, i loro figli e se stesso. I giornali e la televisione di solito riportano questi casi, a volte senza i dettagli sulla storia di abuso.
Una spiegazione dei sintomi della BMS può aiutare le giurie a capire quando una donna maltrattata uccide per autodifesa; aiuta a soddisfare l’onere legale che la donna aveva una ragionevole percezione del pericolo imminente (non immediato, ma che sta per accadere). È importante spiegare come la paura e la disperazione della donna si innescano quando un nuovo episodio di maltrattamento viene percepito come imminente. È utile per i valutatori della salute mentale forense avere copie delle precedenti registrazioni della terapia in cui sono registrati i commenti della donna sull’abuso e la paura del picchiatore.
CONCLUSIONI
La BWS, una sottocategoria del PTSD, può svilupparsi in donne che sono vittime di violenza tra partner. Come altre forme di PTSD, i sintomi del BWS possono risolversi dopo che la donna è al sicuro e fuori dalla situazione di abuso. Tuttavia, molte donne hanno bisogno di psicoterapia per aiutarle a riprendere il controllo della loro vita. Alcune donne hanno anche bisogno di farmaci psicotropi.
I sintomi della BWS possono ripresentarsi anche dopo la guarigione se si verifica un nuovo fattore di stress o trauma. Alcune donne possono essere rafforzate ricevendo un ordine restrittivo o intraprendendo azioni che portano all’arresto del maltrattante. Per altre donne, le controversie, in particolare i casi di custodia dei figli, possono esacerbare lo stress. I professionisti della salute mentale possono aiutare le donne maltrattate a superare questi momenti di stress assicurandosi che il rischio di ulteriori abusi sia il più basso possibile.
Fortunatamente, la maggior parte delle donne maltrattate con BWS guariscono, crescono i loro figli e continuano a vivere una vita produttiva una volta che sono al sicuro dagli abusi di potere e controllo del maltrattante.5,8,10,13,17
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Per maggiori informazioni
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