Dopo 20 anni di pratica, ho scoperto che uno dei problemi più complicati è il trattamento dell’instabilità dell’articolazione metatarso-falangea minore (MPJ). L’articolazione MPJ è un’articolazione molto complicata, collegata da legamenti collaterali e tirata da più tendini esterni e interni del piede. Tutti questi possono causare tensioni sull’articolazione ed essere fonte di deformità e dolore.
Un problema comune che causa instabilità dell’articolazione minore è una lesione della placca plantare. Nel complesso, ci sono stati progressi significativi nel corso degli anni nella riparazione della placca plantare, ma la correzione delle dita a martello con instabilità complicata dell’articolazione minore continua ad essere difficile.
Principali considerazioni diagnostiche
È essenziale ascoltare attentamente i pazienti per capire le loro preoccupazioni e i loro bisogni. Non tutti i pazienti hanno bisogno di un intervento chirurgico o hanno un dolore che richiede una riparazione estesa. La maggior parte dei pazienti sono più preoccupati inizialmente per il nuovo e peggiorativo dolore sotto la testa metatarsale. A volte noteranno che l’alluce comincia a spostarsi. I pazienti con un dolore più duraturo avranno spesso uno spostamento più grave dell’alluce e anche una sindrome da crossover dell’alluce (più comunemente il secondo dito del piede che attraversa l’alluce). In generale, è fondamentale capire cosa si aspetta il paziente. Un alluce rigido ma dritto dopo un’artrodesi può non essere ciò di cui il paziente ha bisogno.
Più comunemente, il paziente vuole essere libero dal dolore e svolgere le sue normali attività. Tuttavia, oltre alle preoccupazioni per il dolore e la posizione dell’alluce, è necessario porre al paziente domande più sottili e specifiche. Il paziente ha difficoltà con tutte le scarpe o solo con un certo tipo? Quali attività preferisce il paziente e l’alluce rigido gli preclude questa attività? Queste domande aiuteranno in ultima analisi a scegliere il trattamento.
Anche l’esame fisico deve essere abbastanza dettagliato. Quando un test del cassetto dorsale rivela instabilità dell’alluce, questo è un segno che la placca plantare è lassa o parzialmente lacerata. Tuttavia, abbiamo bisogno di accertare più informazioni per informare il nostro piano di trattamento. C’è uno squilibrio tendineo? C’è più debolezza su un lato dell’alluce rispetto all’altro, suggerendo solo una lacerazione parziale della placca plantare? Qual è il livello e la rigidità della contrattura digitale? La testa metatarsale è molto prominente? Infine, c’è una deformità dell’alluce, che causa un sovraccarico della seconda articolazione parlamentare?
Diagnosticamente, le radiografie standard sono un buon inizio. L’obiettivo è quello di vedere la posizione generale del piede e l’architettura ossea. Inoltre, il metatarso adduttore e il livello di deviazione dell’alluce sono altri fattori importanti insieme alla dimensione e all’estensione di qualsiasi deformità dell’alluce presente.
Se l’intervento chirurgico è una considerazione, ottenere uno studio di risonanza magnetica (MRI) del piede può aiutare il chirurgo a valutare il livello di lacerazione della placca plantare, controllare un neuroma e anche assicurarsi che le superfici articolari non siano gravemente danneggiate. Il danno alla placca plantare può essere sottile. Anche il chirurgo dovrebbe interpretare la RMN, non solo il radiologo. Cercate di conoscere il vostro radiologo e spiegategli cosa state cercando, perché il radiologo potrebbe non sapere quello che sospettate o avere la stessa familiarità con le complessità della placca plantare.
Valutare gli approcci non chirurgici agli strappi della placca plantare
A meno che il paziente non abbia una deformità significativa, si dovrebbe prima tentare una cura non chirurgica. Per il dolore acuto di durata inferiore a tre mesi, i pazienti possono rispondere alla legatura plantare dell’alluce e all’uso di una scarpa rigida o di uno stivale per evitare sforzi. Anche la terapia fisica e gli steroidi orali sono opzioni. Non raccomando di usare un’iniezione di steroidi perché questo può causare ulteriori danni e la rottura della placca plantare.
Quando si tratta di un dolore più cronico e non infiammatorio che è maggiore di tre mesi di durata, preferisco aggiungere un’iniezione di plasma ricco di piastrine (PRP) o amniotico alla regione per aumentare il potenziale di guarigione. Aneddoticamente, ho trovato che questo ha successo nei primi casi. I clinici devono comunicare ai pazienti che le cinghie, l’uso di uno stivale o i trattamenti di iniezione non correggeranno la posizione dell’alluce. Ancora una volta, questo è il motivo per cui è fondamentale capire le esigenze e le aspettative del paziente.
Per molti pazienti anziani o sedentari, l’inserimento di scarpe è impossibile a causa di una grave contrattura dell’alluce. Il solo strapping può migliorare la situazione. Per i pazienti di questa popolazione che hanno una grave bunion e un terzo dito del piede deviato medialmente con un secondo dito del piede dislocato, si potrebbe considerare l’amputazione del secondo dito del piede.
Valutazione delle attuali opzioni chirurgiche per la riparazione della placca plantare e del dito a martello
Come ho notato sopra, ci sono stati progressi significativi nella riparazione chirurgica della placca plantare. La questione è cosa funziona e cosa no. Ho esperienza con molti sistemi, approcci plantari e dorsali, tutti con o senza osteotomia o correzione del dito a martello.
La contrattura del dito a martello è una forza deformante importante. La correzione del dito a martello aumenta la forza plantare dei tendini flessori e aiuta il riposizionamento dell’alluce. Se c’è una grave contrattura dorsale, un allungamento degli estensori può aiutare a rilassare lo sforzo dorsale. È importante ricordare che se l’alluce è deviato anche medialmente, non bisogna trascurarlo durante la correzione del dito a martello. Durante le mie procedure, preferisco preservare la lunghezza dell’articolazione interfalangea prossimale (PIPJ) e non usare una sega. Utilizzo principalmente una tecnica a coppa e cono con una rongeur, ed eseguo un successivo arrotondamento con una fresa. Cerco anche di mantenere l’articolazione abbastanza stretta ma di mantenere la riducibilità alla PIPJ in modo che ci sia meno gapping alla riduzione finale.
Il mio impianto preferito è l’Hammertoe Fixation System (Ossio), che è fatto di un materiale in fibra naturale che si incorpora facilmente nell’osso. Non c’è assorbimento e il materiale ha una qualità appiccicosa, che impedisce alle ossa di separarsi. È anche rifilabile, permettendo di ridurre la lunghezza se la falange intermedia è più piccola. I chirurghi possono anche tagliare questo impianto in caso di revisione o conversione in un’artroplastica. L’impianto può anche passare attraverso una risonanza magnetica senza segnale. Non uso più il metallo nelle mie dita a martello perché è principalmente intramidollare ed è molto difficile da rimuovere senza gravi danni all’alluce.
Perle salienti per valutare e affrontare la deformità e la dislocazione dell’articolazione del ginocchio
Quando si corregge l’articolazione del ginocchio, si deve considerare la stabilità dell’articolazione, la quantità di deviazione mediale, le lacerazioni parziali o complete della placca plantare e la quantità di tempo che è passato dalla dislocazione completa. La risonanza magnetica e l’esame dovrebbero aiutare a prendere una decisione.
Divido i miei casi in lussazioni lievi, moderate e gravi. Una lussazione lieve è un’articolazione piuttosto instabile con uno spostamento mediale molto lieve dell’alluce e una contrazione dorsale molto ridotta. Un caso moderato è un caso con un’articolazione abbastanza lassa al test del cassetto dorsale e abbastanza deviazione mediale che l’alluce e il secondo dito si toccano o si sovrappongono leggermente. Un caso grave ha una deviazione mediale significativa con accavallamento del secondo dito del piede o uno strappo completo della placca plantare e una dislocazione dell’articolazione MPJ. Ognuna di queste categorie ha alcune sovrapposizioni, quindi siate pronti a trattare e classificare in modo fluido.
Un’osteotomia metatarsale e un eventuale allungamento degli estensori sono spesso applicabili nei casi lievi. Cerco di evitare una tenotomia perché il trasferimento dello sforzo alle altre dita può causarne la contrazione nel tempo. Trovo che l’allungamento degli estensori sia molto meglio. La perla più grande per le mie osteotomie metatarsali è quella di spostare il metatarso medialmente e spostare l’alluce lateralmente, un po’ come nella correzione dell’alluce. A volte, per i casi più lievi, imbrico la capsula laterale e il legamento collaterale. In questi casi, lo strappo della placca plantare è minimo e quindi non c’è bisogno di ripararlo. Guarirà durante il periodo post-chirurgico e c’è meno rigidità dell’articolazione senza riparazione.
Casi moderati richiedono la riparazione della placca plantare. L’esecuzione di un’osteotomia metatarsale sposta il metatarso medialmente per aiutare il riposizionamento dell’alluce. Si dovrebbe esaminare e riparare la placca plantare prima di riparare il metatarso. La maggior parte delle lacerazioni della placca plantare sono laterali o centro-laterali. Non libero l’intera placca plantare perché trovo che questo provochi una grande quantità di tessuto cicatriziale. Preferisco liberare la placca plantare laterale nella regione dello strappo, rimuovere un cuneo triangolare e poi utilizzare uno dei sistemi di riparazione della placca plantare.
Il mio sistema di scelta attualmente è l’Hat-Trick Lesser Toe Repair System (Smith & Nephew). Utilizzo il sistema di riparazione completo e passo due suture, una sul lato mediale del sito di riparazione e una sul bordo laterale. Faccio passare queste due suture attraverso uno o due fori e le tengo in posizione con un fissaggio ad interferenza in PEEK. Il più delle volte, utilizzo un unico foro da laterale a mediale e faccio passare le suture attraverso quel foro con un perno di interferenza per stabilizzare l’articolazione. Il sistema Hat-Trick mi fornisce una migliore correzione della deviazione mediale e meno cicatrici. È molto raro che io esegua un trasferimento del tendine flessore per un caso moderato, ma suggerisco di essere a mio agio in caso di scarsa qualità della placca plantare o se il danno è evidente durante la riparazione.
Un caso grave ha una grande deviazione mediale o una dislocazione. In questi casi, trovo che la placca plantare sia di qualità molto scarsa o inesistente. Per questi pazienti, ora eseguo un trasferimento del tendine flessore perché lo trovo molto più riproducibile e di successo nella stabilizzazione di un grave spostamento articolare. Raccolgo il tendine flessore all’articolazione PIPJ prima di eseguire la fusione del dito a martello. Poi si divide il tendine e lo si tira medialmente e lateralmente lungo la falange prossimale fino alla base dell’alluce su entrambi i lati. Il chirurgo deve posizionare il tendine direttamente contro l’osso per evitare un danno neurovascolare prima di metterlo in tensione e mettere un solo punto temporaneo per trattenerlo.
In seguito si posiziona e si stabilizza il metatarso nella regione dell’osteotomia. Tenendo l’alluce in posizione, il chirurgo incrocia le estremità del tendine l’una sull’altra e regola la tensione su ciascun lato finché l’alluce è stabile e ben posizionato all’articolazione del ginocchio. Uso un ago conico 3-0 per mettere tre punti a doppio passaggio attraverso il tendine per stabilizzarlo. Poi lego l’estremità che si trova sul lato laterale dell’alluce alla capsula laterale dell’articolazione MPJ per un’ulteriore stabilità e la messa a punto della correzione dell’alluce incrociato. Non uso un filo di K attraverso l’articolazione monofemorale e preferisco legare l’alluce con delle bende per la stabilità. Si può chiedere al paziente di iniziare il range di movimento dell’articolazione metacarpale alla seconda o terza settimana per prevenire la formazione di cicatrici e la rigidità dell’articolazione.
Un’osteotomia metatarsale è di solito, se non sempre, necessaria così come la correzione del dito a martello e l’allungamento del tendine estensore. Si può ricorrere a reggette e medicazioni per facilitare la stabilizzazione fino alla rimozione delle suture. Dopo aver rimosso le suture, un cinturino per l’alluce dovrebbe essere sufficiente. Mi piace il Darco TAS Toe Alignment Splint (Darco) perché è molto solido, può anche incorporare un bunion splint e ha una banda elastica intorno al mesopiede che riduce l’edema. Tuttavia, qualsiasi stecca che impedisca la dorsiflessione dell’alluce va bene.
Cosa si deve sapere per evitare la rigidità post-operatoria e l’alluce fluttuante
Circa il 20% dei pazienti avrà ancora un alluce fluttuante da tre a sei mesi dopo l’intervento e richiederà una tenotomia e una capsulotomia in ufficio dell’articolazione minore per ridurre la cicatrice dorsale e la contrattura. Queste procedure hanno dimostrato di essere ottimi coadiuvanti nei miei pazienti.
Trovo che i trasferimenti dei tendini flessori raramente provocano un alluce fluttuante, ma c’è un po’ più di rigidità. Come ho notato sopra, si può far iniziare ai pazienti un range di movimento dolce e stabilizzato della MPJ con la pratica della forza di presa della MPJ. L’intervallo di movimento può essere più aggressivo con incrementi settimanali con la terapia fisica altamente raccomandata. Avvolgere l’alluce con un bendaggio Coban per due o tre mesi è essenziale per evitare il gonfiore. Un bendaggio Coban per il mesopiede è utile ma molto meno importante che per l’alluce.
In conclusione
Una corretta pianificazione e una solida comprensione delle diverse opzioni chirurgiche renderanno le riparazioni della placca plantare e del dito a martello trattamenti gratificanti e abbastanza riproducibili per i pazienti. Anche se la riparazione della placca plantare può essere difficile, è importante che il chirurgo abbia una padronanza completa delle opzioni, poiché una procedura non si adatta a tutti i casi dei pazienti.
Il dott. Baravarian è un professore clinico assistente presso la UCLA School of Medicine. È il direttore e direttore del Fellowship presso l’University Foot and Ankle Institute di Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian).
Il dott. Baravarian ha dichiarato di essere consulente di CrossRoads Extremity Systems e OSSIO.