Making the Right Move: Use of the Distal Radial Artery Access in the Hand for Coronary Angiography and Percutaneous Coronary Interventions

Background

Anche se l’arteria radiale (RA) al polso è preferita all’arteria femorale come accesso per angiografia coronarica e interventi coronarici percutanei (PCI)1, l’uso della RA ha diverse limitazioni: la posizione scomoda del braccio sinistro nei pazienti con innesto mammario interno sinistro, la necessità di supinare la mano, che può esacerbare il dolore cronico alle articolazioni, la profondità del RA nelle braccia grandi, che potrebbe rendere difficile la puntura arteriosa anche sotto guida ecografica (Figura 1), il rischio di sanguinamento sporadico nell’avambraccio e il rischio di occlusione del RA.

Al contrario, il sito di puntura dell’arteria radiale distale (DRA) immediatamente sopra le ossa scafoide o trapezio della mano (Figura 2) permette al braccio di rimanere in una posizione più naturale e confortevole sia per il paziente che per l’operatore (Figura 3). Il DRA sale da un nadir nel polso a un picco al trapezio, prima di girare il suo corso verso il basso per dissiparsi nelle ossa metacarpali (Figura 2). Più distale è il DRA, più superficiale corre nella mano, rendendolo facilmente accessibile alla puntura dell’ago con gli ultrasuoni. Si trova anche immediatamente sopra le ossa del polso, facilitando l’emostasi e consentendo il libero movimento del polso dopo la procedura. L’uso del DRA come accesso predefinito nel laboratorio di cateterizzazione potrebbe preservare l’accesso RA più prossimale per un uso futuro e potrebbe ridurre il rischio di ischemia della mano, poiché il sito di puntura del DRA è distale all’origine dell’arco palmare superficiale.

Nonostante questi vantaggi, un DRA di piccolo calibro potrebbe dissuadere i cardiologi interventisti dal tentare questa tecnica. Contrariamente alla RA, sono stati pubblicati dati limitati sulle dimensioni del DRA. Utilizzando l’angiografia quantitativa, Valsecchi et al hanno scoperto che il diametro è più piccolo nel DRA rispetto al RA.2 Il piccolo calibro dei vasi potrebbe rendere l’accesso al DRA più difficile per gli operatori che non hanno esperienza nella visualizzazione ecografica. Le piccole dimensioni potrebbero anche comportare un maggior tasso di spasmo e occlusione dei vasi a causa del trauma inflitto durante la puntura arteriosa e l’incannulamento con la guaina, soprattutto se il diametro esterno della guaina scelta è maggiore del diametro interno del DRA.

Transizione al DRA Access come parte di un progetto di miglioramento della qualità

Qui descriviamo la nostra esperienza nei primi 200 pazienti consecutivi sottoposti a DRA Access nel laboratorio di cateterizzazione cardiaca del Rockdale Medical Center (Conyers, Georgia)3, oltre la metà dei quali aveva una sindrome coronarica acuta (Figura 4). Quattro pazienti nel gruppo dell’infarto miocardico avevano uno shock cardiogeno. La maggior parte dei pazienti è stata sottoposta ad angiogrammi coronarici diagnostici e il 28% è stato sottoposto a PCI. Un piccolo numero di pazienti (4,7%) è stato sottoposto ad angiogrammi diagnostici degli arti inferiori con e senza rivascolarizzazione utilizzando il DRA. La tabella 1 mostra l’attrezzatura preferita nei pazienti DRA sottoposti a cateterismo del cuore sinistro, angiografia coronarica di nativi e innesti, ventriculografia sinistra, angiografia periferica e PCI.

La maggior parte dei pazienti sottoposti a DRA aveva l’accesso fatto nella mano destra (Tabella 2). Il DRA sinistro è stato scelto solo nel 9% dei casi, quando i pazienti avevano bisogno di un angiogramma periferico dell’estremità inferiore, non avevano flusso sanguigno nel RA destro tramite ecografia, o avevano un’arteria coronaria nativa o un qualsiasi innesto, compresa l’arteria mammaria interna sinistra (LIMA), che non poteva essere innestata con un catetere diagnostico o guida dal DRA destro. Dodici dei 200 pazienti hanno richiesto l’accesso in entrambi i DRA per completare la loro procedura, o perché l’innesto LIMA non poteva essere innestato dal lato destro, o perché il catetere diagnostico o guider non ha innestato l’arteria coronaria desiderata a causa di un angolo molto ripido tra l’innominata e l’aorta ascendente.

Questo graduale cambiamento di pratica, da un approccio “radial first” (>80% dei pazienti) a DRA, è iniziato nel maggio 2017. Concepito come un progetto di miglioramento della qualità (QIP), il trasferimento del sito di puntura a pochi centimetri in avanti dal polso alla base del pollice aveva come obiettivi l’aumento della soddisfazione del paziente, la riduzione delle complicazioni di sanguinamento del sito di accesso e l’abbassamento dell’occlusione dell’arteria radiale al di sotto dei tassi attualmente accettati per l’accesso RA. Allo stesso tempo, Kiemeneij ha pubblicato la prima esperienza con l’accesso DRA sinistro nella letteratura occidentale4, e con questo è arrivata l’opportunità di perfezionare ed espandere ulteriormente la tecnica DRA, con l’obiettivo di ridurre le complicanze vascolari, migliorare il comfort del paziente e abbreviare il recupero post-procedura.

Definiamo la tecnica di accesso al DRA come la puntura del RA non solo nella “tabacchiera anatomica” sopra lo scafoide, ma anche in qualsiasi punto lungo la traiettoria del DRA attraverso le ossa carpali, prima di raggiungere il pollice. Pertanto, la nomenclatura “tecnica di accesso al DRA” è tecnicamente più comprensiva della “tecnica della tabacchiera” per questo approccio all’accesso arterioso.

Immaginazione “Playground Slide” per il DRA

L’architettura circostante del DRA può essere immaginata come uno “scivolo da parco giochi” nella mano (Figura 5). Il DRA al trapezio è la parte superiore dello scivolo, prima di girare per formare gli archi palmare superficiale e profondo. La discesa “accidentata” dello scivolo rappresenta il passaggio del DRA attraverso le ossa scafoide e trapezio. La parte inferiore dello scivolo forma il DRA all’estremità distale dell’osso del radio in corrispondenza del processo stiloideo.

Questa analogia del DRA che segue una traiettoria a “scivolo da parco giochi” permette al medico di considerare molteplici opportunità di entrare nel DRA nella mano sopra il sito di puntura del RA tradizionalmente utilizzato. Se il primo tentativo di accesso in cima allo “scivolo” fallisce (DRA all’osso trapezio), ulteriori tentativi possono essere fatti scendendo il DRA verso l’osso scafoide senza danni. Questo approccio DRA permette all’operatore di salvare il tradizionale accesso RA nell’avambraccio come opzione radiale finale, prima di considerare l’accesso arterioso ulnare omolaterale, del braccio controlaterale o femorale.

In effetti, la discesa curvilinea del DRA, che lo porta a stretto contatto con le ossa carpali, spiega la maggior parte delle difficoltà tecniche incontrate nel padroneggiare questa nuova tecnica. D’altra parte, le piccole dimensioni non sembrano essere un fattore, dal momento che il calibro del DRA misurato dagli ultrasuoni non era diverso dal calibro del RA nei nostri 200 pazienti, anche se le donne avevano un diametro medio del lume del DRA più piccolo rispetto agli uomini (2,1 mm vs 2,4 mm rispettivamente, P<.01), rendendo l’accesso al DRA e al RA leggermente più difficile nelle donne (Figura 6A-B).

La discrepanza tra i nostri dati sulle dimensioni del DRA che non mostrano alcuna differenza con le dimensioni del RA nella popolazione generale e i dati di Valsecchi2 potrebbe essere spiegata dalle diverse modalità di imaging e dal diverso tempo di misurazione. Valsecchi ha utilizzato l’angiografia quantitativa al momento della procedura di cateterismo cardiaco/PCI, mentre noi abbiamo utilizzato l’ecografia duplex non invasiva del DRA e del RA diverse settimane dopo la procedura angiografica.

Crossover del DRA e tasso di successo

Poiché lo scopo di questo QIP era quello di migliorare ulteriormente il tasso già accettabile di complicazioni vascolari di una pratica “prima radiale”, i primi 100 pazienti consecutivi DRA sono stati scelti in base a una serie di fattori clinici e anatomici favorevoli che l’operatore riteneva potessero sostenere un risultato uguale o migliore, senza compromettere la sicurezza o il risultato della procedura angiografica o interventistica. La transizione graduale da RA a DRA in 87 pazienti DRA nell’arco di 6 mesi ha portato al raggiungimento di una percentuale di successo del 96%. Tredici dei primi 100 pazienti sono stati sottoposti a crossover dal DRA a un altro sito di accesso (Tabella 3); la maggior parte dei fallimenti del DRA erano dovuti all’incapacità di infilare il filo guida nel DRA dopo aver incontrato resistenza, nonostante il buon reflusso nell’ago di puntura.

La strategia seguita in questo QIP e le lezioni apprese sono riassunte come segue:

1. Tutte le punture arteriose dovrebbero essere effettuate sotto guida ecografica, senza alcuna eccezione.
2. La transizione da RA a DRA è iniziata con un accesso DRA solo in una piccola frazione di casi durante il primo mese, aumentando gradualmente dal 25% al 100% entro il settimo mese consecutivo. I pazienti che hanno partecipato a questo QIP durante i primi mesi erano stabili, avevano un’altezza compresa tra i 5 e i 6 piedi, un DRA palpabile, un polso radiale forte e palpabile e un flusso sanguigno tramite ecografia, erano sottoposti a procedure elettive non complesse e avevano una funzione renale stabile.
3. I primi 30 pazienti avevano un diametro interno del DRA >1.8 mm.
4. I primi 30 pazienti sono stati sottoposti a puntura bassa nello “scivolo del parco giochi” poiché un accesso DRA più alto al trapezio richiede che il filo guida percorra un percorso curvilineo più lungo, con conseguente maggiore possibilità di resistenza del filo e maggiore rischio di fallimento dell’accesso.
5. Il filo guida non dovrebbe mai essere forzato nel DRA, in quanto potrebbe deviare in un ramo laterale o sezionare l’arteria.
6. Se il filo guida ha un coagulo sulla punta durante il rientro nel mozzo dell’ago durante un accesso difficile al DRA, anche con un buon backflow, la puntura deve essere ripetuta in una posizione al di sotto del punto fallito, poiché il DRA è probabilmente sezionato nel sito di ingresso.
7. I pazienti devono essere monitorati per potenziali complicazioni vascolari come parte di un protocollo di emostasi personalizzato.
8. Educare il team del laboratorio di cateterizzazione e gli infermieri sulla nuova tecnica di accesso, e monitorare attentamente i risultati e il miglioramento tecnico.

Seguendo la ripida curva di apprendimento prevista nei nostri primi 100 pazienti sottoposti ad accesso DRA al Rockdale Medical Center, nei secondi 100 pazienti consecutivi completati, abbiamo osservato:

1. Il crossover dal DRA al RA (n=3) o all’arteria ulnare (n=4) era di nuovo dovuto alla nostra incapacità di far avanzare il filo guida nel DRA nonostante il buon flusso di sangue. Nessun paziente ha avuto un crossover all’accesso femorale.
2. DRA non è stato tentato in un paziente con nota grave stenosi bilaterale dell’arteria succlavia.
3. L’accesso DRA non è stato tentato in 4 pazienti, perché il DRA era piccolo o non aveva flusso sanguigno con gli ultrasuoni, o perché il paziente era troppo alto (6 piedi, 4 pollici); gli attuali cateteri e guide non sono abbastanza lunghi per raggiungere le arterie coronarie dal DRA in pazienti generalmente più alti di 6 piedi, 2 pollici o in quelli con un’aorta toracica molto allungata.
4. La puntura del DRA e il posizionamento della guaina hanno raggiunto un tasso di successo costante del >90% dopo sei mesi di utilizzo di questa tecnica come nostro accesso predefinito.

Tra tutti i 200 pazienti consecutivi sottoposti ad accesso DRA, ci sono stati 23 infarti miocardici ad elevazione ST (STEMI). Il tempo per ottenere l’accesso al DRA nel gruppo STEMI è stato di < 3 minuti in tutti i pazienti, che rientra nei tempi raccomandati dal Consensus Statement 2013 della Society for Cardiovascular Angiography and Intervention’s Transradial Working Group.5 Il tempo medio dal posizionamento della guaina DRA alla dilatazione della lesione infartuale in questi 23 pazienti è stato di 15 minuti (range 8-26 minuti); quattro di questi pazienti hanno avuto tempi superiori al limite consigliato di 20 minuti a causa della difficoltà di attraversare un’occlusione totale acuta in un paziente (25 minuti) e a causa della necessità di sostituire la guida per migliorare il supporto della guida per la PCI in tre pazienti (23, 24 e 26 minuti).

Mastering the DRA Technique

Anche se l’accesso DRA è una variazione del tradizionale accesso RA, ha una curva di apprendimento distinta, principalmente perché il segmento finale del RA si muove in direzioni diverse lungo le ossa carpali.

• I pazienti vengono preparati e drappeggiati secondo il protocollo standard per l’accesso RA. Il polso e la mano lungo il pollice devono essere sterilizzati, e il telo sterile deve esporre la tabacchiera anatomica e la base del pollice (Figure 3 e 7).
• L’avambraccio destro vicino al gomito e la mano sono legati ad una tavola di scorrimento in una posizione naturale, con l’avambraccio e il palmo rivolto verso il lato del paziente, senza supinazione o estensione della mano.
• Se è necessaria la puntura del DRA sinistro, l’avambraccio e la mano sinistra sono lasciati a riposo sopra il basso addome destro, vicino all’inguine destro, in una comoda posizione prona (Figura 3).
• Palpare la tabacchiera anatomica con il dito indice e disegnare un triangolo su questo punto di riferimento con una penna nera prima di somministrare l’anestesia locale intorno a questo sito di puntura (Figura 7). Identificare correttamente lo scafoide e la prominenza dell’osso trapezio all’inizio eviterà la puntura involontaria al di fuori del percorso del DRA.
• Misurare il diametro del lume interno del DRA nel sito di puntura desiderato mediante ultrasuoni e selezionare una guaina con un diametro esterno uguale o inferiore al diametro del lume interno dell’arteria, in modo che il rapporto dimensione arteriosa/guaina (A/S) sia il più vicino possibile a 1 per ridurre al minimo il rischio di occlusioni RA e DRA. L’uso di routine di guaine da 5 French (Fr) e cateteri da 5 Fr come pratica predefinita nel laboratorio di cateterismo ha il vantaggio di ridurre al minimo i rapporti A/S negativi. L’upsizing della guaina da 5 Fr a 6 Fr, se necessario per le procedure interventistiche, è sicuro e semplice.
• Conoscere le opzioni di dimensioni della guaina disponibili e i loro diametri esterni e interni. La guaina Prelude Ideal ha il vantaggio di non piegarsi quando viene posizionata nel DRA, come mostrato nella Figura 8. La guaina Glidesheath Slender Nitinol (Terumo) può navigare in un DRA molto tortuoso, ma può piegarsi.
• Infiltrare ~1 cc di lidocaina sottocutanea al 2% nel sito del DRA scelto per la puntura. Fornire un’adeguata sedazione e analgesia endovenosa prima della puntura del DRA per minimizzare il dolore e lo spasmo del vaso.
• Puntare il DRA con un ago radiale 21G x 4 cm usando la tecnica della parete anteriore, poiché le ossa carpali sono immediatamente sotto l’arteria, e la puntura del periostio causa un dolore significativo. Considerare la puntura del DRA il più distale possibile, nel sito dell’osso trapezio prima, e poi scendere lungo il “vetrino” lungo il tracciato del DRA se necessario (Figure 2 e 5). Ottenere l’accesso sotto guida ecografica diretta.
• Se non è possibile infilare o far avanzare il filo guida attraverso l’ago nonostante un adeguato riflusso di sangue, ruotare delicatamente l’ago 21G in senso orario, in quanto l’ago potrebbe essere contro la parete del vaso in un segmento tortuoso. Forzare il filo nel DRA causerà dolore e probabilmente risulterà in una dissezione occlusiva dell’arteria. La dissezione in un segmento del DRA può ancora consentire di perforare e infilare con successo il filo guida sopra o sotto il sito di ingresso fallito.
• Avanza la guaina molto lentamente nel DRA, mantenendo la guaina bagnata per facilitare l’inserimento ed evitare il dolore acuto e subacuto al sito di ingresso. Una volta che la guaina è entrata completamente nel DRA, la valvola della guaina viene lasciata naturalmente separata dalla pelle con un angolo di ~30 gradi. Questa separazione avviene a causa dell’effetto “scivolo del parco giochi” sulla guaina, per cui la punta distale della guaina si trova al nadir dello scivolo nella RA, e la valvola della guaina è all’estremità alta dello scivolo (Figura 8). Evitare di piegare o attorcigliare l’estremità prossimale della guaina per facilitare l’ingresso senza ostacoli di cateteri e guide.
• Somministrare un cocktail RA di 200 µg di nitroglicerina e 2,5 mg di verapamil direttamente nel RA attraverso l’arma laterale della guaina nel DRA per minimizzare il rischio di spasmo. Somministrare eparina non frazionata per via endovenosa (IV) secondo il protocollo della propria istituzione per l’angiogramma diagnostico e fornire ulteriore eparina regolata per mantenere un tempo di coagulazione attivato (ACT) nell’intervallo 250-300 secondi per il PCI.
• Monitorare la forma d’onda del polso del dito nel pollice omolaterale durante la procedura diagnostica e/o interventistica. Continuare il monitoraggio utilizzando la fotopletismografia del dito per 60 minuti dopo il completamento delle procedure non complicate.
• La guaina del DRA viene rimossa immediatamente dopo il completamento della procedura diagnostica o interventistica.
• Applicare una compressione intermittente del dito sull’arteria ulnare omolaterale subito dopo aver tirato la guaina del DRA nel laboratorio di cateterizzazione per promuovere il flusso anterogrado attraverso il RA e per minimizzare il rischio di occlusione del RA.6
• Per l’angiogramma diagnostico, ottenere l’emostasi del DRA con un dispositivo emostatico Prelude Sync (Merit Medical) utilizzando <10 cc (Figura 9C) o la pressione delle dita applicata al sito di puntura per 15 minuti (Figura 9A). Se l’emorragia persiste nel sito della puntura dopo la compressione delle dita, posizionare un dispositivo di compressione Prelude Sync utilizzando <10 cc di aria e sgonfiare completamente il bracciale a pressione per un periodo da 30 a 60 minuti, come tollerato. Posizionare il dispositivo emostatico Prelude Sync esattamente al centro del sito di puntura per prevenire l’emorragia da flusso di sangue retrogrado nel sito di accesso. Con l’emostasi delle dita, iniziare la pressione usando due dita o il pollice per aumentare l’area di compressione e ridurre il rischio di sanguinamento. Una volta che l’emostasi è stata assicurata, senza emorragia da flusso sanguigno anterogrado o retrogrado e senza trasudamenti nel tessuto circostante il sito di puntura, l’operatore può terminare la compressione del DRA di 15 minuti con un dito.
• Dimostrare ai pazienti come mantenere la compressione del dito sul sito di puntura del DRA con il proprio dito per fermare l’emorragia inattesa dopo che l’emostasi è stata completata dal team cardiovascolare (Figura 9B). Istruire i pazienti a chiamare immediatamente l’infermiera se si verifica un’emorragia dopo aver raggiunto l’emostasi. I pazienti vengono trasferiti dal laboratorio di cateterismo cardiaco alla sala di recupero con un Tegaderm se l’emostasi è stata completata, o con un dispositivo di compressione Prelude Sync sul sito/i della puntura se l’operatore prevede la necessità di una lunga attesa o se il sanguinamento persiste dopo l’emostasi delle dita.
• Per PCI, interventi vascolari periferici e misurazione della riserva di flusso frazionale (FFR) che richiedono dosi più elevate di eparina IV, il dispositivo di compressione Prelude Sync è sicuro e molto efficace nel raggiungere l’emostasi, e può essere generalmente rimosso dalla mano entro 60-90 minuti dopo la procedura. L’uso di agenti antiaggreganti glicoproteici IIb/IIIa (es, tirofiban ) in PCI richiede 60-90 minuti di compressione con il dispositivo emostatico Prelude Sync con <10 cc di aria.
• I pazienti PCI con ACT <250 secondi alla fine della procedura possono ottenere l’emostasi con la pressione delle dita.
• Tutti i pazienti dovrebbero lasciare il laboratorio di cateterismo cardiaco con polso radiale e ulnare palpabili e senza trasudazioni o emorragie dal sito di puntura del DRA. Se il polso radiale viene perso dopo l’accesso al DRA, un ulteriore tentativo di recuperare il polso deve essere fatto nella sala di recupero con compressione ulnare. In casi molto rari, i pazienti possono essere considerati per l’anticoagulazione a lungo termine.
• I pazienti sottoposti a DRA possono alzarsi dal letto e mangiare immediatamente dopo la procedura, e generalmente non hanno limitazioni nell’uso delle braccia o delle mani, anche se hanno il dispositivo di compressione Prelude Sync in posizione.
• I pazienti stabili sottoposti ad angiografia coronarica diagnostica con accesso DRA possono essere dimessi a casa un’ora dopo aver raggiunto l’emostasi patente e aver recuperato completamente dalla sedazione cosciente.

Benefici dell’accesso DRA

Riduzione del sanguinamento

Il DRA ha il potenziale per diventare l’accesso più sicuro e conveniente per l’angiografia coronarica e l’intervento, grazie alla sua posizione nella mano direttamente sopra la fila prossimale e distale delle ossa carpali (Figura 2). Al contrario, il RA è più parallelo che perpendicolare lungo l’osso del radio al polso (Figura 1A). Non c’è un osso trasversale immediato sotto il RA nell’avambraccio o nel polso per opporsi alla forza dei dispositivi di compressione, rendendo l’emostasi post-sheath pull più vulnerabile al sanguinamento.

In effetti, il DRA e le ossa carpali vicine sono parallele a quelle dell’arteria femorale, che si trova sopra la testa del femore nell’inguine, e appare indistinguibile dall’accesso femorale, come illustrato dall’ecografia a colori Duplex nella Figura 10, anche se a scale diverse. Anche se entrambi i siti di puntura sono direttamente sopra una solida superficie ossea trasversale, il DRA ha il vantaggio rispetto alla femorale di fornire un’emostasi più efficace, dal momento che è superficiale, facilmente accessibile con gli ultrasuoni, e ~ 4 volte più piccolo in calibro dell’arteria femorale. L’accesso all’arteria ulnare al polso7, poco utilizzato, è vicino all’ulna e adiacente al nervo ulnare nell’avambraccio, ma non è così vicino sopra un osso trasversale come il DRA.

I nostri primi 113 pazienti consecutivi (maggio-novembre 2017), la maggior parte dei quali sottoposti a procedure cardiache per cardiopatia ischemica3, non hanno avuto complicazioni di sanguinamento del sito di accesso utilizzando il dispositivo emostatico Prelude Sync dopo l’accesso al DRA, né i successivi 87 pazienti consecutivi (per un totale di 200 casi), 37 dei quali hanno raggiunto l’emostasi con la sola pressione delle dita per 15 minuti (Figura 9A). Nessuno dei pazienti sottoposti a emostasi con la pressione delle dita ha avuto un’emorragia minore o maggiore o qualsiasi altra complicazione vascolare.

Riduzione dell’occlusione del RA con il monitoraggio a ultrasuoni post-procedura

Abbiamo anche scoperto che l’uso dell’accesso DRA in vari punti di ingresso lungo lo “scivolo” (Figure 2 e 5) sembrava proteggere il RA dall’occlusione. La tecnica DRA qui descritta ha portato all'<1% di occlusione del RA come accertato dall’ecografia di follow-up della mano e dell’avambraccio nell’84% dei pazienti, eseguita in media 8 settimane dopo la procedura (2 occlusioni del RA su 212 procedure DRA); l’occlusione del DRA era più frequente (5,2% dei casi).

L’occlusione dei vasi è stata minimizzata attraverso strategie multiple: foratura del DRA sotto visualizzazione ecografica diretta; utilizzo della guaina più piccola per un A/S >1; utilizzo di eparina IV e un “cocktail radiale” intra-arterioso di nitroglicerina e verapamil per ridurre al minimo lo spasmo arterioso e la trombosi; e, più recentemente, riduzione della durata della compressione del DRA a non più di 15 minuti con emostasi delle dita.

Otto degli 11 pazienti con rapporto A/S <1 hanno sperimentato l’occlusione del DRA. Trentasette pazienti hanno avuto l’emostasi delle dita per 15 minuti dopo il cateterismo cardiaco e il PCI. Gli studi hanno dimostrato che diminuendo il tempo di compressione a 15 minuti si riduce significativamente l’occlusione del RA dopo la PCI.8 Inoltre, i nostri pazienti avevano una compressione simultanea dell’arteria ulnare di routine subito dopo aver estratto la guaina dal DRA. La pressione ulnare è stata applicata in modo intermittente per tutti i primi 10 minuti di emostasi per aumentare la possibilità di un’occlusione del RA e del DRA dopo la procedura.

Recupero più rapido

Il nostro utilizzo dell’accesso DRA senza sanguinamento e senza complicazioni ischemiche ci ha motivato a esplorare la possibilità di ridurre il tempo di dimissione dei pazienti stabili che si erano completamente ripresi dalla premedicazione e dalla sedazione cosciente a un’ora dopo aver raggiunto l’emostasi dopo il cateterismo cardiaco e le procedure vascolari periferiche. Pazienti selezionati con malattia stabile ed emostasi ideale, definita come un’emostasi riuscita ottenuta con la pressione delle dita per 15 minuti, possono lasciare l’ospedale con un Tegaderm sul sito della puntura, nessuna scheda del braccio e nessuna restrizione del braccio interessato circa un’ora dopo che l’emostasi è stata raggiunta nel laboratorio di cateterizzazione. Al contrario, gli attuali protocolli di emostasi RA raccomandano di comprimere l’arteria con un dispositivo per circa due ore dopo il cateterismo cardiaco, con i pazienti dimessi circa 2,5-3 ore dopo la procedura.

Al di là di questo studio QIP, tra tutti i pazienti in cui abbiamo utilizzato l’accesso DRA dall’inizio di questa tecnica nel nostro studio, 70 hanno avuto un tempo di recupero emostatico ridotto in seguito ad angiogrammi coronarici e periferici con o senza intervento e con emostasi ideale, nessuno dei quali ha avuto complicazioni.

Conclusione

La nostra esperienza dimostra che il DRA dovrebbe essere aggiunto alle opzioni contemporanee di accesso arterioso nei laboratori di cateterizzazione cardiaca. I risultati preliminari di un’esperienza con un solo operatore in un ospedale comunitario negli Stati Uniti dimostrano che l’accesso DRA è sicuro e conveniente per il paziente e l’operatore. Questa tecnica protegge il RA dall’occlusione e può fornire altri vantaggi unici rispetto all’accesso al RA grazie alla sua vicinanza alle ossa carpali della mano. L’uso del DRA in 200 pazienti consecutivi non ha portato a complicazioni emorragiche minori o maggiori, nessuna complicazione ischemica e un tasso di crossover molto basso nei siti di accesso all’arteria RA, ulnare o femorale. L’uso del DRA nei pazienti STEMI è sicuro ed efficace e soddisfa i tempi di conformità alle attuali migliori pratiche per l’angiografia e l’intervento transradiale. Gli studi futuri dovrebbero confermare i benefici di questa tecnica, sviluppare la tecnologia per ridurre l’occlusione del DRA e progettare modelli probabilistici per guidare la scelta del sito di accesso nei singoli pazienti.

Riconoscimenti

L’autore ringrazia Steve Einbender per la sua assistenza statistica, Drew Imhulse di Emory Healthcare media services per la sua assistenza con le figure, Bob Todd, RVT, per la sua assistenza tecnica e Michelle Kienholz per la sua assistenza editoriale. Un sincero ringraziamento a tutto il team del laboratorio di cateterizzazione per aver contribuito a sviluppare questa tecnica.

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Disclosure: Il Dr. Flores non riporta alcun conflitto di interessi riguardo al contenuto del presente documento.

Il Dr. Enrique Flores può essere contattato all’indirizzo [email protected].