Patologie delle malattie infiammatorie sfenoidali isolate
Rinosinusite sfenoidale batterica: La rinosinusite sfenoidea batterica è stata la lesione infiammatoria sfenoidea isolata più comune, verificatasi in 12 pazienti.
Gli agenti patogeni più comuni includono Staphylococcus aureus, bacilli Gram-negativi aerobi e anaerobi.10-14 Questi pazienti hanno presentato mal di testa, rinorrea, ostruzione nasale e visione offuscata. Il sintomo più comune della malattia del seno sfenoidale è principalmente il mal di testa. Nella maggior parte dei rapporti precedenti, la cefalea non era specifica per localizzazione, qualità e intensità.15 L’esame fisico e il reperto endoscopico possono mostrare secrezione mucopurulenta nell’area sfeno-etmoidale, edema della mucosa del recesso sfeno-etmoidale e tessuto polipoide nel recesso sfeno-etmoidale. La TAC dei seni (Figura 1) mostrerà un’opacizzazione nel seno sfenoidale, con ispessimento della parete della mucosa e livello di aria-fluido. La gestione di questi pazienti è il trattamento medico con antibiotico basato sulla cultura con corticosteroide topico e decongestionante, l’intervento chirurgico (sfenoidotomia endoscopica) (Figura 2) se il trattamento medico non è riuscito o il paziente ha presentato complicazioni.
Figura 1 TAC seni con opacizzazione omogenea di entrambi i seni sfenoidali.
Figura 2 sfenoidotomia endoscopica per sinusite sfenoide batterica./p>
Rinosinusite fungina allergica AFS: La sinusite fungina allergica è una sinusite fungina non invasiva che si verifica in individui immunocompetenti in cui vi è una forte risposta infiammatoria all’infezione fungina. Questo si traduce comunemente in una mucina spessa che può essere espansiva e causare una decalcificazione ossea. C’è anche un marcato ispessimento della mucosa e un riassorbimento osseo dovuto alla secrezione di enzimi. Gli esami endoscopici di questi pazienti mostrano la presenza di mucina allergica e polipi. I principali criteri diagnostici di Bent e Kuhn dipendono dalle caratteristiche istologiche, radiografiche e immunologiche della malattia che includono l’ipersensibilità di tipo 1, la presenza di poliposi nasale, i risultati caratteristici della TAC di iperdensità eterogenee che sono spesso unilaterali e asimmetriche (Figura 3), una mucina eosinofila e una colorazione o cultura fungina positiva.16 L’AFS nel seno sfenoidale può facilmente comprimere i nervi cranici. È stato riportato che le neuropatie craniche si sviluppano nel 10% degli AFS sfenoidali con erosione ossea. Il trattamento prevede la sfenoidotomia endoscopica per eliminare i polipi e la mucina allergica (Figura 4), e per ripristinare la ventilazione e il drenaggio dei seni con una combinazione di terapia medica con corticosteroidi. Il trattamento antifungino di solito non è richiesto. L’istopatologia è importante per ottenere il campione che mostra mucina allergica contenente componenti fungine senza alcuna invasione tissutale. Questi pazienti possono trarre beneficio dall’immunoterapia post-operatoria.
Figura 3 TAC di sinusite fungina allergica sfenoide bilaterale./p>
Figura 4 Fango e mucina in sinusite fungina allergica sfenoide isolata.
Palla fungina
È un’infezione fungina non invasiva, di solito coinvolge un solo seno, più frequentemente il seno mascellare. Il coinvolgimento bilaterale del seno sfenoidale è infrequente.18,19,20,23 Rappresenta circa il 10% delle sinusiti fungine croniche non invasive. Clinicamente è generalmente insidiosa e caratterizzata da sintomi aspecifici come il mal di testa, che è il sintomo più comune, rinorrea purulenta e ostruzione nasale. La TAC è eccellente nella diagnosi della palla fungina sfenoide (Figura 5). La palla fungina appare come iperattenuante in CT a causa di ife dense con evidenza di infiammazione cronica con sclerosi e ispessimento della parete dei seni paranasali. Calcificazioni metalliche intrasinusali sono state riportate nel 50% dei casi.25 Nella risonanza magnetica la sfera fungina appare iso o ipointensa in T1 e marcatamente ipointensa in T2. Le calcificazioni causano un vuoto di segnale sulle immagini T2.26 Dall’uso della TAC, della risonanza magnetica e dell’endoscopia nasale, sono stati diagnosticati più casi di palla fungina sfenoidale.27 Tuttavia, la diagnosi definitiva è confermata dopo l’intervento dagli esami microbiologici e istopatologici. La microbiologia conferma la diagnosi di palla fungina. L’obiettivo del trattamento è la chirurgia utilizzando approcci endoscopici (Figura 6), l’approccio transnasale e l’approccio transetmoidale posteriore. L’approccio transnasale è preferito perché risparmia il seno etmoidale. L’approccio transetmoidale è raccomandato in caso di concomitante malattia del seno etmoidale posteriore.28 Il tasso di recidiva o di malattia residua nella sfera fungina del seno sfenoidale è inferiore (0-3,6 %) rispetto alla sfera fungina del seno mascellare (0-22,5 %).18,13,29
Figura 5 TAC della sfera fungina sfenoidale sinistra.
Figura 6 Vista endoscopica di palla fungina sfenoide.
Mucocele
Il mucocele del seno sfenoidale compromette l’1-2% di tutti i mucoceli dei seni paranasali.6 La fisiopatologia del mucocele è la ritenzione della secrezione mucoide all’interno del seno, con conseguente assottigliamento, distensione ed erosione delle pareti ossee del seno. La localizzazione più comune è il seno frontale e poi il seno etmoidale anteriore. Il mucocele del seno sfenoidale può essere presentato con cefalea, disturbi visivi dovuti al coinvolgimento dei nervi ottico o oculomotore, trocleare e abducente, diplopia e oftalmoplegia esterna. Un’entità clinica rara, i mucoceli sembrano essere più comuni nei pazienti con una storia di radiazioni alla testa e al collo.30 ha riportato che fino al 30% dei pazienti con mucoceli sfenoidali isolati aveva una storia di radiazioni precedenti. La diagnosi di mucocele del seno sfenoidale è principalmente attraverso la scansione CT (Figura 7) di che mostrerebbe una bassa attenuazione su CT. La risonanza magnetica (Figura 8) è importante per rilevare l’estensione del mucocele e che mostrerebbe un basso segnale in T1 e un alto segnale in T2. Il mucocele asintomatico può essere lasciato senza alcun intervento chirurgico. L’intervento chirurgico è richiesto quando è sintomatico, o se si presenta con complicazioni come il coinvolgimento orbitale o craniale. Il trattamento chirurgico del mucocele sfenoidale è mediante sfenoidotomia endoscopica transnasale guidata dall’immagine (Figura 9). Lo scopo dell’intervento è quello di fare un’ampia sfenoidotomia per consentire un adeguato drenaggio e per evitare recidive della malattia (Figura 10). La marsupializzazione del mucocele è un’altra opzione con buoni risultati.
Chirurgia endoscopica guidata dall’immagine per la marsupializzazione del mucocele sfenoidale sinistro
Figura 7 TAC mucocele sfenoidale sinistro.
Figura 8 RM, mucocele sfenoide sinistro.
Figura 9 Chirurgia guidata dall’immagine IGS.
Figura 10 sfenoidotomia larga.