Original Editor – Jill Nicole Hickey e Kimberly Humphries
Top Contributors – Evan Thomas, Jill Nicole Hickey, Naomi O’Reilly, Kim Jackson e Adam Vallely Farrell
Scopo
Le regole della caviglia di Ottawa determinano la necessità di radiografie nelle lesioni acute della caviglia. Questo strumento di screening è stato sviluppato a causa della necessità di un modo rapido e accurato per evitare l’imaging non necessario.
Le distorsioni alla caviglia sono un evento comune negli atleti così come nella popolazione generale. Si stima che circa 25.000 distorsioni della caviglia si verificano ogni giorno negli Stati Uniti, il che equivale a 1 distorsione ogni 10.000 al giorno. Una meta-analisi condotta da Doherty et al., 2014 ha dimostrato una maggiore incidenza di distorsione della caviglia nelle femmine rispetto ai maschi (13,6 vs 6,94 per 1.000 esposizioni), nei bambini rispetto agli adolescenti (2,85 vs 1,94 per 1.000 esposizioni) e negli adolescenti rispetto agli adulti (1,94 vs 0,72 per 1.000 esposizioni).
La gestione delle distorsioni della caviglia è una routine quotidiana nei reparti di emergenza. Tradizionalmente, i medici ordinavano radiografie per tutte le lesioni alla caviglia, anche se meno del 15% aveva una frattura clinicamente significativa, e si aggiungeva ai costi sanitari. Le regole della caviglia di Ottawa sono state stabilite per aiutare i medici a decidere quali pazienti dovrebbero essere sottoposti a una radiografia a seguito di una lesione acuta alla caviglia.
L’evidenza supporta le regole della caviglia di Ottawa come strumento accurato per escludere le fratture della caviglia e del mesopiede. Lo strumento ha una sensibilità di quasi il 100% e una specificità modesta, e il suo uso dovrebbe ridurre il numero di radiografie inutili del 30-40%. Un paziente che presenta 0 dei sintomi ha meno dell’1% di probabilità di avere una frattura.
Variabili
5 Componente da testare:
A. Dolore osseo lungo i 6 cm distali del bordo posteriore del perone o della punta del malleolo laterale
B. Dolore osseo lungo i 6 cm distali del bordo posteriore della tibia/ punta del malleolo mediale
C. Dolore osseo alla base del 5° metatarso
D. Dolore osseo allo scafoide
E. Incapacità di sopportare il peso sia immediatamente dopo la lesione che per 4 passi durante la valutazione iniziale
Metodo d’uso
Una radiografia della caviglia è necessaria solo se:
- C’è dolore nella zona malleolare; e,
- Uno qualsiasi dei seguenti:
- Tenerezza ossea lungo i 6 cm distali del bordo posteriore della tibia o della punta del malleolo mediale, O
- Tenerezza ossea lungo i 6 cm distali del bordo posteriore del perone o della punta del malleolo laterale, O
- Incapacità di sopportare il peso sia immediatamente che in pronto soccorso per quattro passi.
Una serie di radiografie del piede è indicata se:
- C’è dolore nella zona del mesopiede; e,
- Una qualsiasi delle seguenti:
- Tenerezza ossea alla base del quinto metatarso (per le lesioni del piede), O
- Tenerezza ossea all’osso navicolare (per le lesioni del piede), O
- Incapacità di sopportare il peso sia immediatamente che in pronto soccorso per quattro passi.
Deve essere notato che alcuni gruppi sono esclusi, in particolare le donne in gravidanza, coloro che hanno diminuito la capacità di seguire il test (per esempio; trauma cranico o intossicazione). Diversi studi supportano fortemente l’uso delle Regole della Caviglia di Ottawa nei bambini sopra i 6 anni (98,5% di sensibilità). Tuttavia, la loro utilità nei bambini più piccoli non è stata ancora esaminata a fondo.
Le regole originali sono state sviluppate solo per le lesioni della caviglia e del piede, ma linee guida simili sono state sviluppate per altre lesioni, come le regole di Ottawa per il ginocchio
Raccomandazioni
Assicuratevi di applicare accuratamente le regole di Ottawa per la caviglia…
- Palpando tutti i 6 cm distali della tibia e del perone
- Non trascurando l’importanza della tenerezza malleolare mediale
- Utilizzando le regole solo su coloro che hanno più di 18 anni
Assicurati di dare istruzioni scritte e incoraggiare un follow-up in 5-7 giorni se il dolore e la capacità di camminare non sono migliorati.
Evidenza
Una revisione sistematica di 27 studi di Bachmann et al ha trovato che la sensibilità aggregata delle Ottawa Ankle Rules è del 97,6%, con una specificità mediana del 31,5%. Il rapporto di verosimiglianza negativo raggruppato per la caviglia e il mesopiede era rispettivamente di 0,08 e 0,08, mentre nei bambini era di 0,07. Gli autori hanno applicato questi rapporti alla prevalenza di fratture riportata del 15% e hanno determinato che la probabilità di una frattura dopo un test negativo in seguito all’implementazione delle Ottowa Ankle Rules è inferiore all’1,4%. Gli autori hanno concluso che lo strumento dovrebbe ridurre il numero di radiografie non necessarie del 30-40%.
Affidabilità
Le regole della caviglia di Ottawa hanno una sensibilità di 1.0 (95% intervallo di confidenza (CI), .95-1.0) per rilevare le fratture malleolari e 1.0 (95% CI, .82-1.0) per rilevare le fratture del mesopiede.
Precisione
Una revisione sistematica di 27 studi ha trovato una probabilità dell’1,73% (95% CI, 1,05-2,75) di una frattura dopo un test negativo quando si applicano le Ottawa Ankle Rules. Quando vengono applicate meno di 48 ore dopo l’infortunio, la probabilità di frattura passa a 1,05 (95% CI .35-3,24).
Validità
Nei bambini dai 2 ai 16 anni, le Ottawa Ankle Rules hanno una sensibilità di 1,0 (95% CI, .95-1,0) per le fratture malleolari e 1,0 (95% CI, .82-1.0) per le fratture del mesopiede.
Significato clinico
Nell’implementare le Ottawa Ankle Rules in emergenza o in clinica, la riduzione relativa della radiografia della caviglia è stata ridotta del 28% rispetto a un aumento del 2% in un ambiente di controllo che non utilizza le regole (P<.001). La radiografia del piede è stata ridotta del 14% in un ospedale di intervento e aumentata del 13% nell’ospedale di controllo (P<.05). Differenze significative nel tempo trascorso nel dipartimento di emergenza (P<.0001) e una minore stima dei costi medici totali per le visite mediche e la radiografia (P<.001).
Rilevanza per la fisioterapia
Sempre più spesso i fisioterapisti stanno diventando il primo contatto per i pazienti e una grande preoccupazione per gli operatori in questa situazione è escludere le fratture. Le lesioni acute del piede e della caviglia possono rendere difficile escludere le lesioni ossee, quindi le regole di Ottawa possono aiutare i medici a ragionare clinicamente se è necessario l’imaging radiologico.
Risorse
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- Regole di Ottawa – “EM in 5”. Disponibile da: http://www.youtube.com/watch?=1&v=UEnacnxh804