RESULTS
Maternal characteristics
Le donne nel gruppo del dolore avevano una gamma diversa di diagnosi. In molti casi il dolore cronico ha preceduto la gravidanza, ma è stato esacerbato dalla gravidanza. Le indicazioni al trattamento includevano dolore pelvico cronico (causato da artropatia pelvica o da un incidente stradale) in sette donne, dolore addominale (causato da colica renale, intrappolamento dei nervi, colica biliare o fibroma degenerante) in sei pazienti, e dolore alla schiena (prolasso discale e, in un caso, legato a un feocromocitoma) in sei pazienti.
Le comorbilità nel gruppo del dolore includevano ipertensione (due), asma (sei), e neoplasia intraepiteliale cervicale trattata (due). Due donne avevano la depressione, e due avevano una storia di abuso di alcol o droghe. Il tasso di fumatori nel gruppo di mantenimento era alto (n = 21), come riscontrato quasi universalmente in altri studi di donne gestite con metadone per la dipendenza.12 Nove donne nel gruppo del dolore fumavano durante la gravidanza.
L’uso continuato di droghe illecite fu ammesso da alcune pazienti nel gruppo di mantenimento e potrebbe essere stato presente in altre. Quattro donne erano note per continuare a usare oppioidi per via endovenosa, otto erano note per usare cannabis e cinque ricevevano benzodiazepine prescritte. Nessuna ha ammesso l’uso di alcol in gravidanza. Non c’era nessun uso documentato di droghe illecite nel gruppo dolore, anche se una donna ha usato benzodiazepine prescritte e una ha ammesso l’uso occasionale di alcol in gravidanza.
L’uso di molti farmaci nel gruppo dolore all’interno e all’esterno della strategia di trattamento del dolore è stato sorprendente. A tutte le donne del gruppo dolore sono stati prescritti regolarmente paracetamolo e amitriptilina, 14 hanno ricevuto clonidina in qualche fase, 13 hanno ricevuto mexiletina, cinque hanno ricevuto diclofenac e una ha ricevuto orfenadrina. In molti casi, i preparati di morfina somministrati per via orale e endovenosa sono stati utilizzati per brevi periodi prima di iniziare il trattamento con metadone. Altri farmaci al di fuori della strategia di trattamento del dolore includevano ciclizina, metildopa, codeina, desametasone, albuterolo, becotide, nortriptilina, fluoxetina, clomifene, prometazina, doxazosina, cloralio idrato, e antibiotici.
L’uso del metadone differiva significativamente tra i due gruppi. Le donne nel gruppo dolore hanno iniziato il metadone più tardi (gestazione mediana 30 settimane (range 0-35) contro 0 settimane (range 0-33), p < 0.0001), ad una dose massima inferiore (mediana 40 mg (range 10-180) contro 60 mg (range 23-105), p = 0.0037), e per una durata più breve (5 settimane (range 1-36) contro 36 settimane (range 6-41), p < 0.0001) rispetto al gruppo di mantenimento.
Nel gruppo dolore, due casi di ritardo di crescita intrauterina sono stati identificati durante la gravidanza dagli ostetrici. Nel gruppo di mantenimento, sono stati identificati quattro casi. Due donne nel gruppo dolore hanno richiesto un trattamento antipertensivo per ipertensione gestazionale proteinurica, una donna nel contesto di un’ipertensione cronica preesistente. Tre gravidanze nella coorte del dolore sono state complicate da un’emorragia antepartum. Tuttavia, in un caso di rottura e in un altro caso di emorragia antepartum, l’emorragia era precedente, e quindi non era attribuibile alla farmacoterapia sistemica.
Esiti neonatali
C’era un alto tasso di prematurità lieve nel gruppo dolore, in cui 11 bambini sono stati consegnati prima di 37 settimane. La gestazione mediana alla consegna era di 36 settimane (range 32-41), con un alto tasso di parto pretermine tra 36 e 37 settimane. Il parto di nove neonati è stato indotto, con dolore materno incontrollato comunemente citato come indicazione per il parto, anche se in tre casi era l’unica indicazione. In quattro casi, c’è stata un’insorgenza spontanea del travaglio pretermine o una rottura pretermine spontanea delle membrane che ha portato all’induzione. Dieci neonati nel gruppo del dolore sono nati con parto vaginale spontaneo, tre con taglio cesareo elettivo, tre con taglio cesareo d’emergenza e tre hanno richiesto un parto assistito.
Al contrario, i neonati nel gruppo di mantenimento avevano una gestazione mediana significativamente maggiore alla consegna di 39 settimane (range 35-41) (p = 0,0002). Nei tre casi di parto pretermine, i neonati sono stati indotti a causa del ritardo di crescita intrauterino. In questo gruppo, 17 bambini sono nati con parto vaginale spontaneo, uno è stato partorito con parto podalico, ci sono stati quattro cesarei di emergenza e tre parti assistiti.
I neonati di entrambi i gruppi erano generalmente in buone condizioni alla nascita e hanno richiesto poca o nessuna rianimazione. I punteggi mediani di Apgar a un minuto erano 9 in entrambi i gruppi, e i punteggi Apgar a cinque minuti non erano significativamente diversi. I neonati nel gruppo del dolore avevano punteggi z mediani significativamente più alti per il peso alla nascita (-0,04 v -0,69, p = 0,025) e la circonferenza cranica (+0,75 v -0,75, p = 0,0009) rispetto al gruppo di mantenimento. I punteggi z per la lunghezza non differivano significativamente tra i due gruppi (fig 1).
Parametri di crescita espressi come punteggi z per i neonati da gravidanze in cui il metadone è stato utilizzato per il dolore (p) o per il mantenimento della dipendenza da oppiacei (m). I riquadri mostrano il 25°-75° centile, i baffi mostrano il 10°-90° centile e i cerchi mostrano il 5°-95° centile.
Tredici dei neonati del gruppo dolore e tutti i neonati del gruppo mantenimento hanno mostrato alcuni sintomi di astinenza quando valutati in base a protocolli standardizzati.10 Gli esami tossicologici di routine delle urine o del meconio non sono stati eseguiti su nessuno dei due gruppi a meno che non ci fossero preoccupazioni per l’uso non rivelato di droghe illecite da parte della madre. Quattordici neonati (58%) nel gruppo di mantenimento presentavano sintomi di astinenza abbastanza gravi da richiedere un trattamento. Al contrario, solo due neonati (11%) nel gruppo dolore hanno richiesto un trattamento (p = 0,0016). Uno di questi neonati aveva una grave ipertensione polmonare persistente del neonato ed è stato trattato con morfina per la sedazione durante la ventilazione, ma ha richiesto un trattamento prolungato a causa dei sintomi di astinenza quando questa è stata inizialmente sospesa.
Tre neonati nel gruppo dolore hanno ricevuto una ventilazione assistita con pressione positiva continua delle vie aeree per il distress respiratorio, cinque hanno sviluppato un ittero che ha richiesto la fototerapia, e nove hanno avuto problemi di alimentazione, che in due casi è stato un problema prolungato. Un neonato ha richiesto il ricovero nell’unità neonatale per ipoglicemia. Un neonato che ha sviluppato la sepsi streptococcica di gruppo B è stato indotto a 37 settimane a causa del dolore materno secondario alla colica biliare; non ci erano fattori di rischio materni identificati per la sepsi. Un neonato a cui era stato diagnosticato prenatalmente un meningocele cervicale prima dell’inizio del trattamento del dolore materno ha richiesto cure intensive.
Un neonato ha sviluppato una grave ipertensione polmonare persistente del neonato. Questo neonato era stato esposto a mexilitene, amitriptilina e metadone per una settimana prima del parto. Sua madre è stata indotta a causa del dolore mal controllato da artropatia pelvica. Ha continuato ad avere un normale parto vaginale di un neonato maschio con punteggi Apgar di 6 e 7; ha richiesto la ventilazione a pressione positiva per un minuto. Il neonato stava inizialmente abbastanza bene da andare nel reparto postnatale, ma in seguito si deteriorò richiedendo una cura intensiva completa e, come notato sopra, diede segni di astinenza allo svezzamento di un’infusione di morfina.
Al contrario, i bambini nati da madri che ricevevano metadone per la dipendenza avevano pochissima morbilità. L’evento più degno di nota è stato un neonato che ha richiesto una trasfusione a scambio parziale per policitemia sintomatica.
I tassi di successo dell’allattamento erano alti in entrambi i gruppi. Nel gruppo del dolore, 15 neonati erano allattati al seno al momento della dimissione, e quattro ricevevano solo il biberon. Nel gruppo di mantenimento, 18 bambini sono stati allattati al seno e quattro hanno ricevuto solo il biberon. In due casi, il metodo di alimentazione era sconosciuto.