Pigment Epithelial Detachment

Distacco epiteliale del pigmento. © 2019 American Academy of Ophthalmology

ICD-10

I distacchi epiteliali del pigmento retinico (PED) sono scissioni strutturali all’interno dell’aspetto interno della membrana di Bruch che separano l’epitelio retinicopigmentoso (RPE) dalla restante membrana di Bruch.

Malattia

I distacchi epiteliali del pigmento retinico (PED) sono caratterizzati dalla separazione tra il RPE e l’aspetto più interno della membrana di Bruch. Lo spazio creato da questa separazione è occupato da sangue, essudato sieroso, materiale drusenoide, tessuto fibrovascolare o una combinazione.

Background

PED in AMD

La classificazione dei PED in AMD può essere divisa in base al loro contenuto. Le categorie includono componenti drusenoidi, sierosi, vascolarizzati o misti. I PED drusenoidi sono visti soprattutto nella AMD non neovascolare o secca. I PED sierosi sono tipicamente associati alla forma neovascolare o umida della AMD, ma la loro storia naturale è relativamente più favorevole. I PED vascolarizzati associati alla neovascolarizzazione di tipo 1 (sub-RPE) e alla AMD umida, al contrario, hanno un rischio maggiore di perdita della vista. Negli occhi con AMD, non è raro vedere più di un tipo di PED.

Lo sviluppo della neovascolarizzazione coroideale (CNV) è stato associato a PED di lunga durata. Il riconoscimento della sua esistenza è una grande preoccupazione secondaria all’aumento del rischio di grave perdita della vista.

Eziologia

Varie malattie oculari e sistemiche possono essere associate ai PED

Malattie oculari

I PED sono presenti in diverse malattie corioretiniche tra cui la corioretinopatia sierosa centrale idiopatica (CSC) piccola PED idiopatica multifocale, Vasculopatia coroideale polipoide (PCV), proliferazione angiomatosa retinica e Degenerazione Maculare Esudativa/Non-Esudativa (AMD). Anche la sindrome di VogtKoyanagi Harada (VKH) è stata riportata come associata alla PED. Tuttavia, la PED sierosa è più tipica della CSC e nella VKH si nota tipicamente un contorno RPE ondulato piuttosto che una PED sierosa. Nella CSC, tipicamente, il contorno dell’RPE non coinvolto rimane dritto all’OCT.

Malattie sistemiche

I PED sono stati anche associati ad alcune condizioni sistemiche tra cui quelle renali (nefrite tubulo-interstiziale e sindrome da uveite e glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo II), infiammatorie (lupus eritematoso sistemico, malattia infiammatoria intestinale, sarcoidosi), infettive (Blastocystis hominis, sindrome poststreptococcica, neurosifilide), Neoplastica (paraproteinemie tra cui crioglobulinemia, gammopatie IgA o IgM), macroglobulinemia di Waldenström, linfoma non-Hodgkin a grandi cellule (forma oculare-sistema nervoso centrale), nevi coroidei, leucemia mieloide acuta, e motivi iatrogeni (Pamidronato, emodialisi, trapianto di organi.)

Patofisiologia

Il monostrato dell’epitelio pigmentato retinico (RPE), che si estende ininterrottamente dal margine del disco ottico fino all’epitelio del corpo ciliare, è delimitato dalla superficie apicale della retina e sulla sua superficie basale dallo strato collageno della membrana di Bruch. La corretta apposizione anatomica tra la retina, il RPE e la membrana di Bruch è fondamentale per il supporto nutrizionale dei fotorecettori, il metabolismo del retinolo, la fagocitosi dei segmenti esterni dei fotorecettori e la formazione della barriera emato-retinica esterna.

Le forze che mantengono la normale adesione tra il RPE e la membrana di Bruch non sono ben comprese. In condizioni normali, esiste un flusso netto di fluido verso la coroide dal vitreo, la cui generazione dipende dalle forze idrostatiche e osmotiche all’interno dei due corpi. Sia il RPE che la retina producono resistenza a questo flusso di fluido. Il RPE ha una resistenza maggiore a causa della sua limitata conduttività idraulica, quindi si genera una forza vettoriale che lo spinge contro la membrana di Bruch. L’attaccamento della membrana basale dell’RPE alla membrana di Bruch è probabilmente completato da regioni di emidesmosomi contenenti filamenti sottili di laminina, proteoglicani e collagene di tipo IV e V.

La deposizione legata all’età di lipidi, come esteri di colesterolo, trigliceridi e acidi grassi nella membrana di Bruch può cambiare la sua permeabilità alterando il flusso retino-coroidale. Il fluido può accumularsi nello spazio sub- RPE, incapace di passare attraverso la membrana di Bruch, con conseguente innalzamento del RPE.

Diagnosi

La diagnosi di PED si basa su un’attenta anamnesi ed esame fisico con ulteriori informazioni fornite da varie modalità di imaging.

Storia

I pazienti presentano tipicamente una visione offuscata indolore e/o una perdita parziale della vista. Altri hanno descritto un effetto di ombra scura o la sensazione che una tenda sia stata tirata davanti alla loro visione.

Esame clinico

Spesso i PED transilluminano se sono pieni prevalentemente di liquido sieroso quando vengono osservati alla lampada a fessura. Le figure di pigmento possono anche indicare la cronicità della malattia. L’esame rivela un modello reticolare di pigmentazione aumentata che si estende radialmente sopra il PED, probabilmente dovuto alla migrazione delle cellule RPE nello spazio retinico esterno, tuttavia non è chiaro se queste abbiano un significato prognostico. I PED sono meglio apprezzati in retroilluminazione durante la biomicroscopia con lampada a fessura con lente 90D o 78D.

PED drusenoide: I PED drusenoidi appaiono come rialzi ben circoscritti di colore giallo o giallo-bianco del RPE che di solito si trovano all’interno della macula. Possono avere bordi smerlati e una superficie leggermente irregolare. Non è raro osservare un motivo a macchie o stellato di pigmentazione marrone o grigia sulla loro superficie.

PED sieroso: Il PED sieroso appare come un distinto distacco circolare o ovale del RPE. Di colore chiaro o giallo-arancio, questo rilievo a forma di cupola del RPE ha un bordo nettamente delimitato. Tipicamente, questi sono associati a CSC.

PED vascolare: Gass ha riferito che un bordo appiattito o dentellato del PED è un segno frequente e importante di CNV associata nascosta. Altri risultati biomicroscopici suggestivi di una possibile associazione di CNV occulta includono essudati subretinici e intraretinici gialli che si verificano tipicamente ai margini del PED, emorragie subretiniche ai margini del PED, sangue sub-RPE che appare più scuro del sangue subretinico con un segno di livello del liquido, elevazione irregolare del PED a causa dell’organizzazione nella zona meno elevata, e pieghe corioretiniche radiali che circondano il PED causate dalla contrazione della membrana di Bruch e dalla CNV.

Immagini diagnostiche

Immagini di autofluorescenza del fondo

PED drusenoide: I PED drusenoidi possono mostrare una FAF ridotta, ma in genere sono isofluorescenti o iperautofluorescenti. I PED drusenoidi spesso mostrano un modesto aumento uniformemente distribuito del segnale FAF circondato da un alone ben definito e ipoautofluorescente che delinea l’intero confine della lesione.

PED sieroso: I PED sierosi hanno più spesso una distribuzione uniforme di iperautofluorescenza corrispondente al distacco e sono circondati da un bordo ipoautofluorescente.

PED vascolare: L’imaging con autofluorescenza del fondo dei PED vascolarizzati non è stato valutato sistematicamente in grandi serie di pazienti. Bisogna lavorare di più per correlare il pattern FAF dei PED e qualsiasi CNV associata con i risultati ottenuti con FA e SD-OCT.

Angiografia con fluoresceina

PED drusenoidi: I PED drusenoidi dimostrano una debole iperfluorescenza nella fase iniziale che aumenta durante la fase di transito dello studio senza perdite tardive. La correlazione dei risultati FA con SD-OCT e occasionalmente ICGA può aiutare a differenziare i PED drusenoidi dai PED vascolarizzati.

PED sieroso: I PED sierosi dimostrano un’intensa iperfluorescenza precoce e un pooling vivace e progressivo all’interno del PED in modo omogeneo e ben delimitato. La colorazione tardiva dei PED sierosi è tipica e può rendere difficile differenziare questi PED da quelli che sono vascolarizzati basandosi solo sulla FA. Nei casi in cui si sospetta una CNV associata, l’ICGA è una modalità di imaging utile.

PED vascolarizzato: Dall’analisi delle fotografie del fundus della macula e della FA, il Macular Photocoagulation Study ha identificato due modelli principali di CNV: classica e occulta. La CNV classica è caratterizzata da un’area ben definita di iperfluorescenza precoce, tipicamente pizzo, con perdita progressiva nelle ultime fasi dello studio. Un ulteriore modello angiografico con fluoresceina dei PED vascolarizzati è un PED sieroso con una tacca (per esempio, PED a forma di fagiolo) o un hot spot che può essere definito come un PED sieroso vascolarizzato.

Angiografia con verde di cianina

Pedrusenoide: Utilizzando un sistema oftalmoscopio laser a scansione confocale (SLO) e l’ICGA, il contenuto del PED drusenoide bloccherà la fluorescenza emessa dalla sottostante vascolarizzazione coroideale e, pertanto, il PED apparirà come una lesione omogenea ipofluorescente durante la fase iniziale e rimarrà ipofluorescente durante tutto il transito.

PED sieroso: Con una telecamera a infrarossi del fundus, l’ICGA rivela solo un’ostruzione variabile e minima dei normali vasi coroideali da parte dei PED sierosi nella fase tardiva. Utilizzando un sistema SLO confocale, l’ICGA rivela un’ipofluorescenza sia nella fase iniziale che in quella finale dello studio ICGA con un blocco completo dei normali vasi coroidei.

PED vascolarizzati: I PED vascolarizzati possono dimostrare uno dei due principali risultati con l’analisi ICGA. Un’area focale luminosa di iperfluorescenza ben definita di dimensioni inferiori a 1 disco, chiamata hot spot o CNV focale.

Tomografia a coerenza ottica

Drusenoide PED: I PED drusenoidi mostrano di solito un contorno liscio della banda iperriflettente RPE staccata che può dimostrare un aspetto ondulato. Il materiale sotto la banda RPE mostra tipicamente un aspetto omogeneo denso con iperriflettività moderata o alta. I PED drusenoidi non sono tipicamente associati ad un fluido subretinico o intraretinico sovrastante.

PED sieroso: All’OCT, i PED sierosi appaiono come bruschi rialzi ben delimitati del RPE con uno spazio sub-RPE omogeneamente iporiflettente. L’Enhanced depth imaging (EDI) OCT è utile per determinare se il PED sieroso è causato da AMD (spessore coroideale subfoveale normale) o da CSC (spessore coroideale subfoveale aumentato).

PED vascolare: La tomografia a coerenza ottica permette una migliore visualizzazione dell’esatta relazione tra le membrane neovascolari e i PED. L’OCT a maggiore profondità permette una migliore visualizzazione del contenuto dei PED. I PED non trattati dimostrano evidenza di proliferazione fibrovascolare, spesso lungo la superficie posteriore del RPE staccato. Le caratteristiche dei PED nella vasculopatia coroideale polipoide idiopatica sono state descritte in dettaglio qui.

Gestione

A seconda dell’eziologia dei PED, sono state esplorate diverse modalità di trattamento per prevenire la perdita della vista.

Trattamento

Al momento nessun trattamento per la PED sierosa si è dimostrato efficace, né sono state stabilite raccomandazioni per linee guida di trattamento. Tuttavia, diverse strategie sono state utilizzate per trattare i PED vascolarizzati, tra cui la fotocoagulazione laser, la terapia fotodinamica (PDT), gli steroidi intravitreali e la terapia anti-VEGF. I risultati dello studio VIP hanno indicato che la PDT potrebbe ridurre significativamente il rischio di perdita della vista moderata e grave tra i pazienti con CNV occulta subfoveale. Un’altra modalità di trattamento, descritta recentemente da Costa et al come studio pilota, è la fototrombosi nel sito di crescita neovascolare utilizzando la visualizzazione ICG seguita dall’applicazione del laser ai vasi feeder. L’occlusione del vaso alimentatore con cessazione della perdita, il ripristino dell’architettura maculare e il miglioramento visivo sono stati indotti in due pazienti con CNV associato a PED.

Complicanze

È ben stabilito che la storia naturale dei PED vascolarizzati può essere complicata da lacerazioni del RPE. La caratteristica FA più importante identificata che prediceva le lacerazioni del RPE era il riempimento irregolare del PED, con un’area centrale ipofluorescente che rimaneva scura fino ai quadri angiografici tardivi, così come l’iperfluorescenza precoce ai bordi del PED che cresceva progressivamente, e talvolta dimostrava un bordo dentellato.

Prognosi

La posizione del PED è importante nel determinare la prognosi. I pazienti con PED extrafoveali tendono a conservare una buona acuità visiva, mentre i pazienti con PED subfoveali possono avere esiti visivi peggiori. Anche il decorso dei PED varia nella CSC rispetto alla AMD. Mudvari et al hanno dimostrato con un follow-up medio di 49 mesi che il 65% dei PED nella CSC si è completamente risolto e l’altro 35% dei PED è rimasto persistente. L’atrofia dell’epitelio pigmentato retinico era evidente nell’86% dei pazienti sull’area del PED risolto. Altri hanno riportato risultati simili e hanno notato che i pazienti con un PED persistente avevano esiti visivi peggiori.

Il decorso naturale della CNV di tipo 1 o occulta può variare notevolmente. I pazienti con CNV di tipo 1 possono apparire relativamente asintomatici e possono non sperimentare mai la perdita della vista nonostante la continua crescita della lesione neovascolare. D’altra parte, i grandi PED vascolarizzati o emorragici sono tipicamente associati a una significativa perdita della vista. Inoltre, la CNV di tipo 1 può erodere attraverso l’RPE, diventando una CNV di tipo 2 e seguire un decorso più aggressivo con una perdita della vista più progressiva e grave.

Il tasso di lacerazione del RPE negli occhi con PED negli studi di storia naturale è stato notato essere tra il 10% e il 12%, ma questo tasso sembra essere accelerato dopo la terapia anti-VEGF (fino al 17%).

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