Esame del fluido cerebrospinale
La pleocitosi del CSF è quasi sempre presente in pazienti con meningite enterovirale, anche se alcuni enterovirus sono stati isolati da bambini piccoli con evidenza clinica di meningite ma senza globuli bianchi nel CSF.1,2 La conta delle cellule è di solito da 100 a 1000/mm3, anche se sono stati riportati anche conteggi di diverse migliaia; conteggi più alti dei globuli bianchi del CSF sono stati associati a una maggiore probabilità di isolare l’enterovirus causale.364 All’inizio dell’infezione, i neutrofili possono dominare il profilo del CSF, anche se questa situazione lascia rapidamente il posto a una predominanza linfocitaria nelle prime 6-48 ore. Tuttavia, in una recente revisione retrospettiva di 158 casi di meningite (138 asettici e 20 batterici), il 51% dei 53 pazienti con meningite asettica e durata dei sintomi superiore a 24 ore aveva una predominanza di neutrofili nel CSF,365 suggerendo che una predominanza di neutrofili nel CSF non è utile come unico criterio per distinguere tra meningite asettica e batterica. Inoltre, in uno studio su 65 neonati di età inferiore ai 3 mesi con meningite enterovirale, il 60% non aveva pleocitosi nel CSF.366 Questo è stato osservato anche in un altro studio su 60 pazienti, 23 dei quali non avevano pleocitosi nel CSF367; quelli che non avevano pleocitosi nel CSF erano più giovani, avevano sperimentato più sonnolenza, avevano una conta periferica dei globuli bianchi più bassa e avevano un livello più alto di proteina C-reattiva. Le concentrazioni elevate di proteine nel CSF e la diminuzione del glucosio nel CSF, se presenti, sono di solito lievi, anche se sono stati riportati gradi estremi di entrambi. Una diagnosi virologica specifica di meningite enterovirale dipende dall’isolamento del virus dal CSF in coltura tissutale,368 anche se la sensibilità per i sierotipi enterovirali è solo dal 65% al 75%, in gran parte a causa dell’incapacità di coltivare molti sierotipi di coxsackievirus A, che richiedono inoculazioni nei topi da latte.2 La difficoltà nell’isolamento degli enterovirus dal CSF può anche essere correlata ai bassi titoli di enterovirus nel CSF (bassi come una dose infettiva mediana di coltura di tessuto di 10 a 103/mL di CSF) e che nessuna singola linea cellulare è ottimale per il rilevamento di tutti i membri del genere.5 Inoltre, il tempo richiesto per identificare un enterovirus dal CSF usando colture cellulari è troppo lungo per essere di utilità clinica nello stabilire la diagnosi; il tempo medio di crescita degli enterovirus CSF è da 3,7 a 8,2 giorni. In uno studio di colture virali su 22.394 campioni di CSF, il virus fu recuperato solo dal 5,7% dei campioni, la maggior parte dei quali (98,4%) erano enterovirus,369 indicando che le colture virali CSF sono insensibili per la diagnosi di meningite virale. Anche se l’isolamento di un enterovirus non polioide dalla gola o dal retto di un paziente con meningite asettica è suggestivo di una diagnosi eziologica, i periodi medi di diffusione da questi siti dopo l’infezione sono rispettivamente di 1 settimana e di diverse settimane. Inoltre, lo spargimento virale può verificarsi nel 7,5% dei controlli sani durante le epidemie di enterovirus.1 Pertanto, lo spargimento da un’infezione passata non può essere escluso. Inoltre, uno studio ha trovato che le colture virali non-CSF non erano utili nel predire l’infezione enterovirale del SNC, in quanto gli enterovirus sono stati isolati con la stessa frequenza da siti non-CSF in bambini in cui gli enterovirus sono stati coltivati dal CSF come in bambini ospedalizzati con una malattia acuta il cui CSF era negativo. I test sierologici di follow-up in fase acuta e convalescente per il ceppo specifico isolato possono confermare la diagnosi eziologica.1 La risonanza magnetica (MRI) dei pazienti con rombencefalite ha dimostrato lesioni ad alta intensità nel tronco cerebrale, più comunemente localizzate nel tegmento.5
La diagnosi rapida dell’infezione da enterovirus mediante tecniche di immunodosaggio è stata ostacolata dalla mancanza di un antigene comune tra i vari sierotipi e dalle basse concentrazioni di virus nei fluidi corporei.1,2 I test di amplificazione dell’acido nucleico, come il test PCR, sono le alternative più promettenti alla coltura virale per la diagnosi della meningite enterovirale. Tutti i primer sono diretti a regioni altamente conservate della regione 5′-non codificante del genoma virale e progettati per la trascrizione inversa combinata con la PCR. La PCR con trascrizione inversa degli enterovirus (RT-PCR) è stata testata in ambito clinico da numerosi ricercatori ed è risultata più sensibile della coltura per il rilevamento dell’enterovirus; la sensibilità è variata dall’86% al 100% e la specificità dal 92% al 100% per la diagnosi di meningite enterovirale.2,5,370-372 Il test Xpert enteroviral per la rilevazione dell’RNA enterovirale aveva una sensibilità del 94,7%, una specificità del 100%, un valore predittivo positivo del 100% e un valore predittivo negativo del 98,2% per la diagnosi di meningite enterovirale.373 Inoltre, il tempo per l’identificazione dell’enterovirus usando la RT-PCR è significativamente ridotto (da ore a un giorno) rispetto alla coltura cellulare, il che può portare a un’ospedalizzazione più breve del paziente, a un minore uso di agenti antimicrobici per il trattamento della meningite batterica presunta e alla riduzione della necessità di test diagnostici ausiliari.374 In uno studio su bambini con meningite enterovirale con l’uso di test molecolari enterovirali rapidi (disponibili da 3 a 24 ore), la durata mediana dell’ospedalizzazione e la durata della terapia antimicrobica sono state ridotte a 2 giorni e 1 giorno, rispettivamente.375 I test PCR specifici per gli enterovirus non rilevano i parechovirus umani, quindi è necessario eseguire test PCR specifici per i parechovirus umani per rilevare questi agenti come causa di meningite virale.16 In uno studio, il parechovirus-3 umano è stato rilevato nel CSF mediante PCR.376
I pazienti con meningite da parotite hanno quasi sempre una pleocitosi liquorale (di solito <500/mm3), principalmente di cellule mononucleate (>80% linfociti nell’80%-90% dei pazienti); la pleocitosi può persistere per settimane. Le concentrazioni di proteine nel liquor sono riportate in alcune serie come normali in più della metà dei pazienti con meningite da parotite.21 Il contenuto di glucosio nel liquor è normale nella maggior parte dei pazienti, ma può essere depresso fino al 25% dei casi. La fissazione del complemento e l’inibizione dell’emoagglutinazione su campioni di siero sono i test sierologici più affidabili per la diagnosi di parotite. L’analisi di sieri accoppiati acuti e convalescenti dovrebbe dimostrare un aumento diagnostico di quattro volte del titolo anticorpale degli orecchioni. Il virus della parotite può essere isolato dalla saliva di quasi tutti i pazienti con parotite e può anche essere recuperato nelle urine fino a 2 settimane dopo l’inizio della malattia. Il virus della parotite può essere coltivato dal CSF in coltura tissutale per almeno 1 settimana dopo l’inizio della malattia, ma la sensibilità di questa tecnica è altamente variabile (dal 30% al 50% se raccolto dal CSF all’inizio del corso dell’infezione da parotite del SNC).21 L’applicazione di tecniche diagnostiche molecolari come il test PCR può rendere la diagnosi di parotite più veloce e affidabile in futuro.
I pazienti con meningite da HSV-2 hanno anche una meningite linfocitica (<500/mm3) e un normale contenuto di glucosio.1 Le concentrazioni di proteine nel CSF sono state riportate come più alte rispetto ai pazienti con meningite enterovirale.18 Il virus è stato coltivato dal CSF e dal buffy coat di alcuni pazienti. Il test PCR sembra promettente per la diagnosi delle infezioni del SNC causate da HSV. Con il test PCR, HSV-2 è stato fortemente associato a casi tipici di meningite di Mollaret (cioè, meningite linfocitica benigna ricorrente) in pazienti senza sintomi o segni di infezione genitale.28,29 Il test PCR è stato anche usato per confermare la presenza di DNA virale della varicella-zoster nel CSF di pazienti con meningite da herpes zoster.184