Discussione
Abbiamo rivisto la letteratura e trovato 174 casi PFAC (1973-2012) è stato riportato che includono casi in gruppo pediatrico anche e aggiunto 7 dei nostri nuovi casi negli adulti con un follow-up che vanno da 3 a 12 anni. Arai e Sato avevano chiaramente delineato le indicazioni per la chirurgia nei casi di PFAC. Nella loro serie, avevano 7 casi di PFAC tra i 26 casi di cisti della fossa posteriore, che avevano riportato e che includevano mega cisterna magna (11 casi), malformazione di Dandy-Walker (5 casi) e altri (3 casi). In questi 7 casi, procedure chirurgiche multiple come la resezione della parete posteriore della cisti con shunt cisto-peritoneale nello stesso paziente sono state eseguite in 5 casi, il che dimostra chiaramente che non esiste una strategia chiara nel trattamento dei casi PFAC. Varie opzioni di trattamento sono state suggerite nella gestione della PFAC. I recenti progressi nelle tecniche neurochirurgiche e nella neuroendoscopia continuano a favorire la fenestrazione endoscopica rispetto all’inserimento dello shunt come metodo di scelta per la decompressione iniziale della cisti. Holst et al., nel loro recente articolo hanno affermato che il miglior trattamento chirurgico delle cisti aracnoidi cerebrali è ancora controverso. La strategia di gestione seguita in varie serie di casi e rapporti aneddotici caso sono stati rivisti e analizzando i nostri casi, proponiamo una strategia chirurgica per queste lesioni.
Abbiamo osservato che questi PFACs può verificarsi sia nella linea mediana come 1a: Midline Intra-quarta cisti ventricolare/retroclivale 1b: Midline cisti extra-quarto ventricolare o nella regione laterale nel 2a: Cisti laterale dell’angolo CP 2b: Cisti laterale retro-cerebellare/intra-cerebellare. Suggeriamo che nella linea mediana PFAC 1b e retro-cerebellare PFAC 2b , è possibile rimuovere la parete della cisti completamente compreso quello aderente alla superficie cerebellare da peeling delicatamente della parete della cisti. Durante l’escissione microchirurgica della cisti è imperativo che vengano rimosse almeno 5 pareti della cisti per evitare recidive, considerando la cisti come 6 pareti. Nell’angolo CP PFAC 2a , in uno dei nostri casi la parte mediale della parete della cisti che era aderente alla superficie anteriore del cervelletto e i nervi cranici sono stati lasciati in situ. Questo ha impedito la completa espansione del cervelletto anche dopo 10 anni, ma il paziente è migliorato ed è stato asintomatico. Pochi autori hanno riportato l’incidenza di lesioni dei nervi cranici durante l’escissione della parete mediale della cisti sopra i nervi cranici e il tronco cerebrale in CP angolo PFAC. Quindi, prendendo questi fatti in considerazione, proponiamo che la parete interna può essere lasciata in situ nella CP angolo PFAC e se possibile fenestrazione da fare. Le altre pareti devono essere asportate e possiamo ancora ottenere un eccellente risultato funzionale a lungo termine.
Tomografia computerizzata che mostra la cisti aracnoidea intracerebellare laterale della fossa posteriore (PFAC 2b)
Per quanto riguarda la PFAC 1a situata in profondità all’interno del quarto ventricolo o cisti retroclivale, suggeriamo di eseguire uno shunt cisto-peritoneale che è un’opzione più sicura rispetto all’escissione microchirurgica aperta. Per avvicinarsi microchirurgicamente a queste cisti situate all’interno del quarto ventricolo o della regione retroclivale, è necessario eseguire un’incisione di divisione del vermis sulla linea mediana o elevare il vermis, con i relativi rischi postoperatori di disfunzione vermica che potrebbe essere permanente. L’altro approccio per la cisti retroclivale comporta un approccio transcondilare laterale lontano, che ha il suo rischio di complicazioni. Per quanto riguarda l’escissione endoscopica della cisti, sono stati ottenuti risultati variabili con segnalazioni di recidive che richiedono un nuovo intervento. Quindi, preferiamo lo shunt cisto-peritoneale per queste cisti di tipo PFAC 1a. Il trattamento di PFAC retroclive o intra-quarto ventricolare tramite shunt cistoperitoneale può essere complicato da un catetere prossimale mal posizionato situato all’interno del tronco encefalico o del cervelletto causando malfunzionamento acuto dello shunt o deficit neurologici. Sandberg e Souweidane hanno suggerito che il posizionamento del catetere prossimale da un approccio di fossa posteriore può essere aiutato da un endoscopio malleabile che può prevenire il malposizionamento e le sue complicazioni come osservato in 3 dei loro 4 casi trattati utilizzando questa tecnica. Quindi, suggeriamo che questo venga eseguito solo da esperti nel campo neuro-endoscopico.
L’idrocefalo ostruttivo era presente in 2 dei nostri 7 casi specialmente con PFAC mediana. In due pazienti è stato eseguito uno shunt ventricolo-peritoneale. In 1 caso con midline extra-quarto cisti ventricolare causando idrocefalo lo shunt è stato eseguito 1 anno prima della chirurgia definitiva sopra la cisti senza alcuna complicazione. Tuttavia, nel secondo caso di cisti ventricolare intermedia intra-quarta, lo shunt ventricolo-peritoneale è stato eseguito contemporaneamente allo shunt cisto-peritoneale poiché il paziente aveva un papilloedema bilaterale, una paresi bilaterale del sesto nervo con ventricoli grossolanamente dilatati indicativi di una grave pressione intracranica elevata. Tuttavia, questo paziente ha sviluppato dopo pochi mesi un ematoma subdurale cronico sintomatico e ha dovuto essere rioperato. È stata eseguita l’evacuazione dell’ematoma subdurale cronico e la chiusura parziale dello shunt ventricolo-peritoneale. All’analisi critica di questo caso, comprese le immagini della TAC postoperatoria, riteniamo che sia dovuto a un drenaggio eccessivo del CSF. Questo si è verificato a causa del ripristino del normale percorso del CSF dal terzo ventricolo nella cisti intra-quarto ventricolo e anche attraverso il tubo dello shunt ventricolo-peritoneale, poiché dopo la chiusura parziale del tubo dello shunt non c’è stata alcuna recidiva di idrocefalo al follow-up e il paziente è asintomatico per >6 anni. Quindi, riteniamo che nei casi in cui è stato eseguito uno shunt ventricolo-peritoneale associato, dovrebbero essere sottoposti a un follow-up periodico per un periodo minimo di 6 mesi per rilevare le complicazioni del drenaggio eccessivo del CSF. Anche se il nostro studio si rivolge solo agli adulti, dopo aver esaminato la letteratura pubblicata nei bambini, le opzioni chirurgiche di cui sopra per i PFAC situati in diverse posizioni all’interno della fossa posteriore possono essere eseguite nei bambini.
Quindi, in sintesi, proponiamo la strategia chirurgica con cui possiamo ottenere ottimi risultati a lungo termine per questi PFAC. La strategia chirurgica per la cisti extra-quarta ventricolare mediana, la cisti dell’angolo CP laterale e la cisti retro-cerebellare laterale/intra-cerebellare è l’escissione microchirurgica della parete della cisti, che può essere eseguita in modo sicuro con ottimi risultati a lungo termine. La strategia di trattamento per la cisti intraquarto ventricolare/retroclivale mediana può essere sia lo shunt cisto-peritoneale che la fenestrazione endoscopica della cisti. Tutti i nostri casi sono stati seguiti per un periodo minimo di 3 anni e massimo di 12 anni che, a nostra conoscenza, è una delle più lunghe serie di follow-up di questo tipo di casi PFAC negli adulti riportati in letteratura.
Sintesi della strategia chirurgica per la cisti aracnoidea della fossa posteriore