Guarda in fondo all’agenda per vedere chi è l’ultimo paziente. Larry Wong, mal di testa. Non uno dei miei pazienti abituali; una chiamata per malattia. Spero sia veloce. Stasera devo incontrare mia moglie a cena. Per qualche assurda ragione, sono quasi in orario per finire con il mio penultimo paziente. Vedo il modulo d’incontro sulla porta dell’altra sala d’esame, ma la stanza è vuota. “Il suo ultimo paziente non è ancora arrivato”, dice l’assistente. “Suo padre l’ha registrato, ma sta arrivando con sua madre, e loro non sono ancora qui.”
Padre? La madre? Ho pensato che doveva essere un adulto che arrivava con il mal di testa. No, eccolo qui, 5 anni. Non sono molti i bambini di 5 anni che si lamentano del mal di testa. Mi chiedo cosa stia succedendo. Vengono anche i due genitori? Un bel problema. Almeno il loro ritardo non è un problema; posso lavorare sulle mie note per gli altri pazienti.
Ok, finalmente è arrivato. Il modulo d’incontro dice che di solito vedono il dottor Price. Saluta, bene, i genitori parlano bene l’inglese. Stringo la mano a Larry. Primo ordine del giorno: stabilire un rapporto, lo tratterò come un adulto, lo prenderò sul serio. Prossimo ordine del giorno: sostenere la relazione con il medico primario, non entrare in competizione con il mio partner. “Mi dispiace che il dottor Price abbia avuto un’agenda piena oggi; cercherò di sostituirlo al meglio finché non potrà vederlo”
Allora, qual è il problema? Guardo Larry, ma è improbabile che un bambino di 5 anni inizi a parlare con entrambi i genitori nella stanza. Di sicuro, papà prende il sopravvento. Una storia di 2 giorni di lamentele di mal di testa frontale, palpebra sinistra gonfia e rossa, sensazione di stanchezza, nessuna febbre. L’ho portato al lago ieri, domenica, ma ha detto che si sentiva stanco e malato, e continuava a mettere le mani davanti agli occhi come se la luce gli facesse male. Questa mattina, alzandosi, il gonfiore era sparito. Ora dice che si sente bene, riferiscono. La mamma si tiene strette le sue 2 medicine: un inalatore corticosteroide e un flacone di compresse antistaminiche non sedative. Non gli hanno dato le compresse questa mattina, dice, erano preoccupati che le compresse potessero causargli il mal di testa. Hmm. L’antistaminico può essere costoso, ma non causa quasi mai mal di testa, che io sappia. Perché dovrebbero pensare che sia il colpevole?
Guarda lo schermo del computer mentre parlano. Elenco dei problemi: lieve asma intermittente, rinite allergica, storia di polmonite. Nessuna chiara ragione per cui avrebbero portato un bambino dal medico quando i suoi problemi erano migliorati da soli. Un sacco di visite di recente per un bambino abbastanza sano, anche. La madre sembra preoccupata. Ci butta dentro qualcosa sul fatto che non mangia bene.
Prossimo ordine del giorno: la differenziale. Non mi viene in mente niente di serio che possa causare un mal di testa come questo, che sembra essere andato via da solo. La luce fa male: fotofobia. Emicrania? Improbabile a questa età.
Papà sta ancora parlando, e ora Larry inizia a dire qualcosa. Devo mantenere la mia promessa a Larry di prenderlo sul serio, ma voglio sentire cosa dirà papà. Sto ancora cercando di capire cosa preoccupa i genitori. Guarda Larry negli occhi: “Larry, devo lasciare che tuo padre finisca, e poi sarà il tuo turno”. Lui mi guarda di nuovo negli occhi. Ottimo, se la beve.
Ora papà ha finito. “Ok, Larry, ora tocca a te”. Dimostrandogli che almeno manterrò le mie promesse. Larry è il tipico bambino di 5 anni, corre da papà per sussurrargli all’orecchio, non me lo dice direttamente. Uh oh, guai: papà dice a Larry che dovrebbe parlare con me, non avere paura. Preoccupato che suo figlio metta in imbarazzo la famiglia davanti al dottore. Permaloso. Devo dare a Larry un po’ di respiro ma senza dare l’impressione di minare l’autorità di papà. Fai un tentativo: “Papà, voglio chiederti un grande favore. È davvero normale che i bambini di 5 anni siano piuttosto timidi qui in ufficio, non è il loro ambiente abituale”. Cerca di normalizzare il comportamento-nulla di cui vergognarsi. “Quindi forse potresti lasciarlo sussurrare a te e poi dirmelo”. Sollievo: Papà la sta prendendo bene, non sembra turbato. Larry sussurra a papà e papà inizia a dirmelo, e come mi aspettavo, Larry irrompe e me lo dice comunque. Niente di che, vuole solo cambiare l’ordine in cui ha avuto i sintomi – dice di essersi sentito stanco prima e di aver avuto il mal di testa dopo. “Ti senti bene adesso?” I genitori me l’hanno già detto, ma ora abbiamo stabilito il ruolo di Larry nella conversazione, quindi va bene: Sono uno sconosciuto, non il loro medico abituale. Sono preoccupati. Devo fare una visita molto accurata o non saranno soddisfatti. Inoltre all’ordine del giorno: cose standard per i 5 anni, far collaborare il bambino e divertirsi con l’esame.
La testa è normale, non vedo nessun rossore o gonfiore delle palpebre. Il collo è elastico. Le pupille sono uguali e reattive alla luce, i dischi sembrano a posto. Larry sta collaborando bene, come mi aspettavo. “Quanto puoi aprire la bocca?” Abbastanza larga, senza bisogno di un abbassalingua. “Quando il dottor Price ti guarda nelle orecchie, cerca qualcosa di speciale? Rane? Farfalle? Patate?” Larry guarda da me a suo padre – perché lascia che questo pazzo mi esamini? “Beh, ok, guardiamo dentro e vediamo cosa vediamo”. Lui sta fermo proprio bene. “Hai ragione, niente rane o farfalle”. Le orecchie sono pulite bilateralmente. La gola è normale. Il collo non ha nodi.
“Fai dei grandi respiri dentro e fuori così”. Nessun rantolo. “Fantastico, sembra che stia bene” – alla mamma. “Sai dov’è il tuo cuore?”. Larry indica. “Grande-ascoltiamo. Prima ascolto io e poi puoi farlo tu”. Mi tolgo gli auricolari dalle orecchie e li passo a Larry mentre tengo il diaframma in posizione. Papà ora è coinvolto e aiuta Larry a mettere gli auricolari nelle orecchie. Larry sorride mentre sente il battito cardiaco. Ok, abbiamo quasi finito, esame addominale e probabilmente abbiamo fatto abbastanza per rendere felici i genitori. Tutto normale. Ancora nessun indizio su quali siano le vere preoccupazioni. Devo arrivare a quello dopo, forse ora i genitori si fideranno abbastanza da dirmi quello che hanno in mente.
“Proprio come sospettavi” – facciamo in parte la loro idea – “Larry ora sta bene. Inoltre la sua asma sembra essere sotto controllo con le medicine”. Ora papà si intromette, vuole sapere di più sull’asma. Oh, era in Cina quando hanno fatto la diagnosi, questa è la sua prima visita in ufficio da quando Larry è stato etichettato come asmatico. Bingo. Parte per la Cina e suo figlio sta bene, all’improvviso suo figlio è malato, corre avanti e indietro dall’ufficio, ha un’etichetta di malattia grave appiccicata addosso. Non c’è da stupirsi che sia preoccupato. Comincia ad avere un senso. Grazie al cielo sono gli ultimi pazienti della giornata; ho tempo.
Come far sentire papà di nuovo nel giro? Beh, i computer sanno sempre le risposte, giusto? È ora che la cartella elettronica si pavoneggi. “Ecco, accostiamoci allo schermo del computer e guardiamo le recenti visite in ufficio, una alla volta, e cerchiamo di capire cosa è successo nell’ordine”. Stupido io, troppo occupato a fare le mie altre cartelle, non mi sono preoccupato di leggere le note precedenti prima di entrare nella stanza. Ho pensato che era solo una chiamata di routine per malattia e che potevo improvvisare. Devo tornare in pista. “Bene, la prima cosa che vediamo è che il dottor Price l’ha chiamata asma intermittente lieve. È il tipo meno grave”. Vediamo se questo aiuta. Sì, sembra sollevato. “Qui sembra che abbiano fatto alcuni test di laboratorio” – IgE elevate – “in più Larry sembrava avere una tosse che durava da molto tempo dopo aver avuto un raffreddore, spesso questo è il primo segno di un’asma lieve. Ora qui, è venuto a vedere il dottor Burns per una visita di malattia, ha provato un inalatore di albuterolo, e la tosse è migliorata molto, dice”. La mamma annuisce. “
Quindi anche questo va di pari passo con una leggera asma.”
Perciò perché si sono buttati subito con un corticosteroide inalatorio? “Ecco la nota successiva, di nuovo con il dottor Price. Dice che anche Larry stava per andare in Cina, ed erano preoccupati che l’inquinamento dell’aria peggiorasse l’asma, così ha deciso, almeno per un po’, di usare la medicina quotidiana. Larry, sei andato in Cina?” No, dice la mamma, eravamo troppo preoccupati che si ammalasse; subito dopo la sua diagnosi di asma, gli è venuto il raffreddore, così abbiamo annullato il viaggio. Whoa-major grande ansietà qui. Probabilmente qualsiasi cosa ci sia alla base di questo è molto di più di quello che posso gestire in 1 visita di malattia. Ora capisco di cosa si preoccupa papà. Stava progettando di vedere sua moglie e suo figlio, facendoli raggiungere in Cina; all’improvviso il bambino è troppo malato per venire, è dall’altra parte del mondo e non può fare nulla. Non c’è da stupirsi che abbia dato di matto. Sua moglie è arrabbiata con lui, mettendo la sua carriera al primo posto e lasciando a lei tutta la responsabilità della cura del bambino? Ho dimenticato di chiedere che lavoro fa; sembra un tipo da professore universitario, che è tipico del nostro studio. Sono di nuovo stupida, avrei dovuto chiedere per essere sicura. Non voglio cambiare argomento proprio ora, però.
Prossimo ordine del giorno: vedere cosa posso fare per rassicurare il medico non primario. “Mi chiedo se avete avuto la stessa esperienza di molti genitori che vediamo. Solo per sfortuna, un bambino sano ha qualche malattia di seguito. Poi, nel giro di un paio di mesi, torna ad essere sano come al solito. Ma i genitori si preoccupano e hanno paura che abbia qualcosa che non va, come una deficienza immunitaria o altro. Ma in realtà è solo una sfortuna temporanea”. Annuiscono, forse se la bevono. “Inoltre penso che sia perfettamente giusto tornare a usare l’antistaminico, perché questa è la stagione delle allergie e se ha allergie peggiori, la sua asma potrebbe peggiorare di nuovo. Non credo che l’antistaminico sia stato la causa del suo mal di testa”. Forse è meglio fare un po’ marcia indietro, non mi sembra di contraddirli troppo. “Naturalmente, se lo riprendi e lui ha un altro mal di testa, e poi il suo mal di testa migliora se lo fermi di nuovo, allora penseremo diversamente”. Questo dovrebbe coprire le basi, e mostrare che sto mantenendo una mente aperta.
Papà ora vuole sapere, se l’asma è una reazione immunitaria, e l’antistaminico funziona per le allergie e l’asma, non sopprimerà troppo il suo sistema immunitario, forse avrà più raffreddori? Bingo di nuovo. Ora sappiamo perché erano così preoccupati per l’antistaminico. Sembra perfettamente logico se ci pensate – mi chiedo perché nessun altro paziente me l’abbia mai chiesto. Meno male che ho detto le parole magiche “immunodeficienza” – forse questo li ha portati a chiedere ciò che avevano veramente in mente. Se è così, mi sono imbattuto in questo per pura fortuna. “Sai, questa è davvero una buona domanda. La buona notizia è che l’antistaminico è un farmaco molto mirato: spegne la parte del sistema immunitario che è direttamente collegata alle reazioni allergiche, ma lascia in pace tutte le parti che combattono le infezioni”. Devo approfondire i mastociti e le istamine? No; sembra che sia soddisfatto.
Ok, torniamo all’agenda del medico di base. “Andrebbe bene se fissassi un appuntamento per tutti voi per rivedere il dottor Price non appena ha un posto libero? Vogliamo che lui controlli come sta andando l’asma di Larry, e in più potrebbe togliergli l’inalatore di steroidi per ora, visto che non è andato in Cina e non dovrà affrontare l’inquinamento atmosferico. Sicuramente oggi scriverò una nota accurata per far sapere al dottor Price tutto quello di cui abbiamo parlato”. Questo funziona, sembra che a loro vada bene. Ora c’è la grande cerimonia del Cassetto degli Adesivi per Larry, e se ne vanno.
Ho dato una mano, davvero? Prima sono abbastanza sicuro che Larry non è malato e il mal di testa non è un grosso problema. Ho fatto qualcosa per ridurre il livello di ansia dei genitori? Probabilmente no. Non so ancora cosa stia succedendo nella testa di mamma. O per quel che conta, qual è la vera relazione tra mamma e papà. Potrebbe tornare da Larry fra tre giorni con un’altra piccola lamentela. Devo ricordarmi di chiedere a Price di tenermi informato su come si comportano queste persone lungo la strada. E meglio scrivere una nota più dettagliata del solito.
A proposito di scrivere le mie note, che ore sono adesso? Mio Dio, ho passato mezz’ora con loro, quando avrei dovuto uscire di qui in orario. Ora, perché ho passato quel tempo in più? Ho pensato che i genitori avevano bisogno di essere rassicurati, e in più dovevo essere sicuro di includere anche Larry nella visita. Queste cose richiedono tempo; non si può sempre affrettare una buona medicina familiare.
Poi mi ha colpito. L’altra ragione per cui mi ero preso del tempo in più: Mi stavo divertendo. In effetti, mi stavo divertendo un mondo là dentro.