Una donna di 56 anni con malattia renale cronica di stadio 3 dovuta a glomerulopatia diabetica e glomerulosclerosi segmentale focale si è presentata al nostro dipartimento di emergenza dopo 1 giorno di dolore epigastrico associato a nausea, vomito e diarrea. Ha negato la melena ma ha sostenuto un singolo episodio di sangue rosso vivo per retto. All’esame, il suo addome non era disteso con suoni intestinali attivi, ma c’era tenerezza nel quadrante epigastrico e superiore sinistro. I suoi esami di laboratorio iniziali hanno rilevato una lieve iperkaliemia (5,8 mmol/L). È stata trattata con sodio polistirene solfonato (Kayexalate, sanofi-aventis, Bridgemater, NJ), 15 g per via orale; morfina, 4 mg per via endovenosa (IV); e prometazina, 12,5 mg IV, prima di essere sottoposta a tomografia computerizzata con contrasto orale e IV che ha mostrato un’infiammazione focale nel colon trasverso (Fig. 1A). È stata successivamente ricoverata.
A, Sulla scansione tomografica computerizzata dell’addome, con IV e contrasto orale, una regione focale (punta di freccia) di intestino crasso nel colon trasverso prossimale, vicino alla flessura epatica, dimostra un ispessimento della parete circonferenziale e un incaglio pericolonico. Questa regione di infiammazione si estende per circa 7,5 cm. B, frammenti di mucosa colonica hanno cripte miniaturizzate (alcune cripte di dimensioni normali sono presenti al centro in basso per il confronto) con perdite di globuli rossi e fibrina nella lamina propria circostante. Una scatola circonda cristalli angolati e basofili, un aspetto tipico del Kayexalate nelle sezioni istologiche, ×100.
Dopo un consulto gastroenterologico, è stata sottoposta a endoscopia, che ha scoperto una gastrite, e a colonscopia, durante la quale una grande massa sessile nel colon medio trasversale è stata sottoposta a biopsia. L’esame microscopico del campione ha rivelato la miniaturizzazione delle cripte con perdita di globuli rossi e fibrina nella lamina propria associata a cristalli poligonali basofili (Fig. 1B), risultati coerenti con il danno al colon indotto dal Kayexalate. È stata iniziata su un inibitore della pompa protonica, che ha alleviato il suo disagio epigastrico; nel follow-up ambulatoriale 2 settimane dopo, ha riferito nessun dolore addominale, nausea, diarrea, melena, o hematochezia.
Kayexalate, una resina di scambio cationico, è stato usato per via orale o come un clistere nella gestione di iperkalemia per più di 30 anni. Il sodio polistirene solfato è di solito mescolato con sorbitolo, un catartico, per evitare costipazione e impattazione fecale. La necrosi del colon è una rara complicazione della terapia Kayexalate descritta per la prima volta in una serie del 1987 di 5 pazienti uremici. I rapporti successivi si sono concentrati sui pazienti post-chirurgici, poiché la diminuita motilità del colon dovuta all’ileo postoperatorio e/o all’uso di oppiacei può aumentare la durata del contatto del farmaco con la mucosa intestinale. I casi sono stati diagnosticati da ore a diversi giorni dopo la somministrazione del farmaco e in una gamma di dosi. I pazienti tipicamente riferiscono dolore addominale, nausea, diarrea, e/o ematochezia. La nostra paziente ha avuto reclami simili, ma questi hanno preceduto la sua esposizione a Kayexalate ed erano probabilmente dovuti alla gastrite. Non ha avuto interventi chirurgici recenti ma, in particolare, le è stata somministrata morfina IV insieme al Kayexalate. L’evidenza istologica di cristalli angolati di sodio polistirene solfato in aree di erosioni della mucosa, ulcerazione o franca necrosi suggerisce la diagnosi, che può essere fatta solo tramite biopsia.
Con l’aumento dei tassi di prevalenza della malattia renale cronica e allo stadio finale, i medici possono aspettarsi di vedere un aumento concomitante di eventi iperkalemici. Pertanto, la sorveglianza contro un effetto collaterale anche raro come la necrosi del colon indotta da Kayexalate, che in una serie si è verificata nell’1,8% dei pazienti (2/117) esposti a Kayexalate entro 1 settimana dall’intervento, è fondamentale. Evitare l’uso di questo farmaco nel periodo postoperatorio e nei pazienti con disturbi della motilità gastrointestinale (sia idiopatici che indotti da farmaci) dovrebbe diminuire il rischio di necrosi del colon. Poiché il sorbitolo ipertonico può danneggiare direttamente la mucosa intestinale, le preparazioni di Kayexalate che utilizzano un altro catartico possono essere meno tossiche. Forse la cosa più importante è che questa resina di scambio dovrebbe essere usata solo in episodi di iperkaliemia grave e potenzialmente pericolosa per la vita, perché ci sono altre vie disponibili per abbassare il potassio sierico (per esempio, diuretici, β-agonisti, insulina) e lievi aumenti del potassio sierico senza cambiamenti dell’elettrocardiogramma possono non essere clinicamente significativi. In retrospettiva, il nostro paziente, che non aveva mai eseguito livelli di potassio superiori a 5,0 mmol/L, il cui bicarbonato era basso riflettendo le perdite gastrointestinali da diarrea, il cui elettrocardiogramma era irrilevante, e il cui potassio 7 ore dopo i laboratori iniziali era sceso a 4,7 mmol/L, non aveva bisogno di ricevere la terapia Kayexalate. La sua lieve iperkaliemia, che non era in pericolo di vita, si è risolta grazie ai liquidi per via endovenosa che hanno corretto una lieve acidosi metabolica.