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Discussione

La VABB stereotassica è una tecnica altamente accurata per il campionamento delle lesioni mammarie non palpabili. È particolarmente vantaggiosa nella valutazione delle lesioni calcificate (7-10, 16-18). Questa tecnica utilizza solo una puntura, con la sonda del dispositivo che rimane all’interno del seno, nel sito di interesse, durante tutto il campionamento. Meyer et al. (8) hanno mostrato il 90,8% di microcalcificazioni in campioni ottenuti con dispositivi standard ad ago automatizzati rispetto al 95%-100% di microcalcificazioni in campioni estratti con il dispositivo assistito dal vuoto (19, 20). Di conseguenza, nella nostra serie, le microcalcificazioni sono state identificate nelle radiografie dei campioni del 98,5% delle lesioni. Sono state identificate istopatologicamente in tutte le lesioni.

VABB permette spesso la rimozione completa di una lesione mammografica. In letteratura, la percentuale di lesioni completamente rimosse dalla VABB è variabile. Liberman et al. (21) hanno mostrato la rimozione totale del 13% delle microcalcificazioni su 108 procedure. Studi più recenti hanno mostrato tassi più alti (48%-53%) di rimozione totale (6, 12). Questa variabilità è dovuta principalmente ai diversi criteri di selezione dei pazienti. Alcuni studi hanno incluso solo le microcalcificazioni, mentre altri hanno incluso masse e distorsioni. Nel nostro studio, la VABB ha mostrato la rimozione completa delle calcificazioni sospette nel 43,9% delle lesioni. La rimozione completa delle microcalcificazioni porta a una diminuzione dell’errore di campionamento, del tasso di aggiornamento, della discordanza imaging-patologia e del tasso di ri-biopsia. Anche la probabilità di crescita successiva al follow-up è diminuita. Tuttavia, la VABB non può essere considerata una procedura terapeutica, anche in caso di rimozione completa delle microcalcificazioni (22). Liberman et al. (23) hanno riferito che nei pazienti con rimozione completa delle microcalcificazioni mediante VABB, c’era ancora un cancro residuo in quasi l’80% dei pazienti all’intervento. Nel nostro studio, tra i 20 pazienti con cancro le cui calcificazioni sono state completamente rimosse, c’era malattia residua in 12 di loro (60%).

La dimostrazione del recupero delle calcificazioni sulla radiografia del campione è importante per una biopsia di successo. Tuttavia, a volte non è possibile, anche con campionamenti multipli. Anche se non vediamo calcificazioni sulla radiografia del campione, esse possono essere rilevate sulla valutazione istopatologica, che è sufficiente per fare una diagnosi. Quando le calcificazioni vengono rilevate sulla grafica del campione, una valutazione separata dei nuclei contenenti calcio può aiutare il patologo, che può valutare questi nuclei con sezioni aggiuntive (24). Nel nostro studio, abbiamo voluto valutare se ci fossero differenze per quanto riguarda le informazioni istopatologiche tra i campioni con e senza calcificazioni. Abbiamo scoperto che la diagnosi istopatologica è stata fatta solo sui vasi con microcalcificazioni solo in 14 lesioni (7,1%). Nelle restanti 184 lesioni (92,9%), la diagnosi era simile per entrambi i vasi. Gümüş et al. (25) hanno dimostrato che nell’87% dei pazienti, una diagnosi accurata può ancora essere fatta anche se le microcalcificazioni mirate sono mancate. Tuttavia, nel nostro studio, 10 di queste 14 lesioni erano maligne o atipiche, il che significa che nel 15,6% dei pazienti (10/63) con lesioni significative, la diagnosi era possibile solo in quei campioni con calcificazioni. Pensiamo che separare i campioni con calcificazioni sia ancora vantaggioso per i patologi.

Avere un gran numero di campioni può non essere utile per una diagnosi accurata, ma un numero adeguato di campioni correttamente mirati è essenziale (26, 27). Nello studio di Lomoschitz et al. (28), con la biopsia sottovuoto 11G, la resa diagnostica più alta è stata raggiunta con 12 campioni per lesione, indipendentemente dall’aspetto mammografico della lesione. Hanno dimostrato che anche con il prelievo standardizzato di 20 campioni per lesione, si verifica ancora una sottostima della malattia. Il numero medio di campioni dei 13 studi che hanno esaminato era di 12,6. In letteratura, si consiglia per lo più di prelevare 12-14 campioni per lesione. Nel nostro studio, il numero mediano di carote era di 8,5, e questo è inferiore a quello della letteratura. Abbiamo valutato di routine la posizione delle microcalcificazioni rispetto all’ago nelle immagini post-fuoco e abbiamo iniziato a prelevare campioni da quella posizione, ottenendo la maggior parte del tessuto dalla posizione relativa. Iniziare la biopsia da quella posizione permette al tessuto più sospetto di essere attirato direttamente verso l’ago, e in questo modo possiamo finire la procedura più velocemente, prelevando un minor numero di campioni. È anche molto utile quando la posizione delle microcalcificazioni cambia a causa dell’iniezione di materiale anestetico locale. Pensiamo che questo approccio pratico aumenti la tolleranza del paziente, diminuisca i tassi di complicazione e fornisca un campionamento più accurato. Anche se il numero medio di carote era basso nel nostro studio, il tasso di falsi negativi era dello 0% e il tasso di escissione totale era quasi del 44%. La procedura è stata ben tollerata da quasi tutti i pazienti e il nostro tasso di complicanze è stato molto basso. Anche nel paziente che aveva un forte dolore e dal quale sono stati rimossi solo cinque campioni, è stato recuperato un numero adeguato di calcificazioni grazie a questo approccio. Nel nostro studio, un prelievo era sufficiente nell’89,4% dei pazienti. Quelli che avevano bisogno di 2-3 prelievi erano per lo più quelli del primo anno, quando abbiamo iniziato ad eseguire la biopsia sottovuoto, un periodo in cui avevamo meno esperienza.

La VABB stereotassica sembra essere accurata quasi quanto la biopsia chirurgica aperta, ma con tassi di complicanza inferiori (29). I cambiamenti mammografici dopo la biopsia chirurgica, come la distorsione architettonica, la cicatrice parenchimale, le calcificazioni, la necrosi del grasso e i difetti asimmetrici del tessuto ghiandolare, sono stati ben descritti e possono simulare i segni mammografici di una neoplasia. Tuttavia, i risultati radiologici dopo la biopsia assistita dal vuoto non sono ben noti. In generale, si ritiene che le agobiopsie non lascino cicatrici sul seno. Lamm et al. (30) hanno dimostrato che il tratto dell’ago da biopsia era evidente solo nel 2% delle lesioni per le quali è stata utilizzata la biopsia direzionale sottovuoto 11G e in nessuna delle lesioni per le quali è stata utilizzata la biopsia direzionale sottovuoto 14G. D’altra parte, Yazıcı et al. (31) hanno riferito che la formazione di cicatrici è stata rilevata nel 4,3% delle lesioni per le quali è stata utilizzata la biopsia direzionale sottovuoto 11G (sei cicatrici minime, due moderate e una marcata in 210 lesioni). Il nostro tasso totale di cicatrici (17%) è più alto di quello della letteratura, probabilmente perché abbiamo usato aghi 9G e anche perché abbiamo eseguito un esame US di routine nei follow-up annuali. Le cicatrici erano più evidenti agli esami US. Nel nostro studio, abbiamo rilevato tre cicatrici marcate che sono state interpretate come sospette per una malignità. Il campionamento è stato fatto due volte in due di queste tre lesioni, e potrebbe esserci una relazione tra il numero di campionamenti e le cicatrici marcate. I radiologi che interpretano le mammografie e/o i sonogrammi di follow-up di queste pazienti dovrebbero essere consapevoli di questa possibilità.

Un aggiornamento istologico ha conseguenze importanti per la gestione del paziente. Quando si campionano le microcalcificazioni, il DCIS è la neoplasia più comunemente diagnosticata. Una diagnosi di DCIS alla core biopsy viene aggiornata a malattia invasiva al momento dell’intervento chirurgico nel 15%-36% dei pazienti, mentre questo viene riportato solo nel 10% dei pazienti sottoposti a VABB (10). Il nostro tasso di sottostima del DCIS (2/33, 6,1%) è inferiore a quello della letteratura. Il numero di punti di microcalcificazione, le dimensioni del cluster e il grado del DCIS sono fattori associati a una maggiore probabilità di aggiornamento. I cluster che contengono più di 40 speck di calcificazione hanno una probabilità del 48% di invasione all’istologia finale rispetto al 15% di probabilità per i cluster con <40 speck di calcificazione. I cluster che sono <11 mm di diametro hanno una probabilità del 18% di invasione all’istologia finale rispetto al 35% di probabilità per i cluster ≥60 mm di diametro (32). Il tredici per cento dei pazienti inizialmente diagnosticati con DCIS di basso grado sarà aggiornato alla malattia invasiva rispetto al 36% di quelli con DCIS di alto grado (33). L’aggiornamento al cancro invasivo è importante perché tutte le pazienti con malattia invasiva richiederanno una biopsia del linfonodo sentinella, mentre solo il 31% di quelle con una diagnosi finale di DCIS hanno il loro stato linfonodale accertato al momento della chirurgia del seno (34). Nel nostro studio, solo due lesioni DCIS sono state trasformate in IDC. È interessante notare che una di esse aveva un diametro di soli 9 mm e comprendeva 8-10 microcalcificazioni, che sono state completamente rimosse; tuttavia, era un DCIS di alto grado. Il referto patologico finale di un DCIS di basso grado è risultato essere un DCIS di alto grado. Questo può essere importante perché alcuni chirurghi preferiscono eseguire la biopsia del linfonodo sentinella nelle lesioni DCIS di alto grado.

L’escissione chirurgica è stata raccomandata per tutte le pazienti con diagnosi di atipia dopo VABB stereotassica. I tassi di sottostima sono più bassi per la VABB che per la core needle biopsy (11%-35% contro 44%-56%, rispettivamente) (11). Sebbene l’upgrade a malignità sia più basso rispetto alla core biopsy, è ancora possibile anche se tutte le calcificazioni mammografiche sono state rimosse. In letteratura, il tasso di aggiornamento varia dallo 0% al 17% (35). Kohr et al. (36) hanno scoperto che non vi erano differenze significative nelle percentuali di aggiornamento in base al fatto che le calcificazioni mammografiche determinanti fossero state completamente rimosse alla VABB stereotassica. Tuttavia, hanno trovato che l’aggiornamento a DCIS o carcinoma invasivo era significativamente meno probabile quando l’ADH coinvolgeva < 3 foci rispetto a quando coinvolgeva ≥3 foci. Villa et al. (35) hanno esaminato i dati di nove studi diversi e hanno concluso che nei centri esperti, le pazienti senza calcificazioni residue possono essere gestite in modo conservativo con un follow-up mammografico di sei mesi e poi con un follow-up mammografico annuale, con un tasso complessivo di sottostima inferiore al 2%. Nel nostro studio, su 16 pazienti con ADH, una è stata aggiornata a DCIS. Anche se abbiamo raccomandato l’escissione per tutte, cinque pazienti con ADH, le cui calcificazioni sono state totalmente escisse, non sono state sottoposte all’escissione chirurgica perché i loro chirurghi non hanno voluto. Durante i 2-3 anni di follow-up, non sono stati rilevati cambiamenti di intervallo in questi pazienti. La FEA è riconosciuta come un precursore del cancro al seno, e la sua gestione (escissione chirurgica o follow-up intensivo) rimane poco chiara dopo la diagnosi sulla core needle biopsy. In alcune serie, il tasso di aggiornamento del FEA arriva al 10% (37). Lavoué et al. (38) indicano che la presenza di FEA sulla core needle biopsy, anche isolatamente, giustifica l’escissione di follow-up. Tuttavia, alcuni studi recenti riportano che le donne con FEA senza microcalcificazioni residue dopo VABB possono essere gestite in modo conservativo. Villa et al. (39) notano che la VABB 9G è associata ad una percentuale inferiore di microcalcificazioni residue rispetto ad un dispositivo 11G, ma è sicuro seguire le pazienti con FEA se tutte le calcificazioni vengono rimosse. Nel nostro studio, una delle tre pazienti con pura atipia piatta è stata aggiornata a DCIS di alto grado, e la percentuale di aggiornamento tra tutte le lesioni atipiche è stata del 10,5%, che era più alta della percentuale di aggiornamento del DCIS. Quindici delle 19 pazienti sottoposte a intervento chirurgico (78,9%) avevano riscontri di atipia nel referto patologico finale. Crediamo che l’escissione chirurgica dovrebbe essere eseguita in tutte le pazienti con atipia alla biopsia.

Ci sono state alcune limitazioni nel nostro studio. Una di queste era il basso numero di pazienti. Anche se ci sono numerose pubblicazioni sulla VABB con una grande serie di pazienti, il nostro metodo di biopsia è leggermente diverso dalla tecnica convenzionale. Il numero relativamente basso di pazienti ha limitato la potenza statistica del nostro studio. Un’altra limitazione è la mancanza di chirurgia in alcune lesioni atipiche. Anche se abbiamo raccomandato l’escissione per tutte le lesioni atipiche, alcuni chirurghi di riferimento hanno scelto il follow-up per le lesioni completamente escisse, probabilmente in linea con i desideri del paziente. Tuttavia, la gestione conservativa con il follow-up non è standard per le lesioni atipiche, e possiamo ancora incontrare la malignità in questi pazienti negli anni successivi. Un’altra limitazione è stata la curva di apprendimento. Abbiamo iniziato ad eseguire la biopsia vacuum-assistita con il metodo convenzionale, e dopo un breve periodo di tempo, ci siamo resi conto che iniziare e prendere più campioni dalla posizione in cui le microcalcificazioni erano effettivamente situate ci ha permesso di prelevare più campioni rappresentativi in un periodo di tempo più breve, con quasi nessun disagio per il paziente. Tuttavia, non abbiamo confrontato il numero effettivo di campioni o il tempo della procedura tra i due metodi.

In conclusione, la VABB è una tecnica diagnostica molto accurata senza complicazioni importanti. In mani esperte può essere eseguita in modo rapido ed efficiente; è anche molto ben tollerata dai pazienti. Determinare la posizione della lesione in relazione all’ago sulle immagini post-fuoco e prendere più campioni da quella posizione permette una procedura più veloce e aumenta la tolleranza del paziente senza compromettere la precisione. I pazienti con una diagnosi benigna possono essere seguiti in sicurezza senza interventi chirurgici, mentre quelli con una diagnosi maligna beneficiano di una tecnica diagnostica meno invasiva che può accelerare il trattamento definitivo. Anche se la VABB è più accurata della core needle biopsy e la probabilità di aggiornamento all’intervento chirurgico è bassa, i pazienti con una diagnosi di atipia devono comunque sottoporsi a una procedura chirurgica diagnostica, anche se la lesione è totalmente escissa alla biopsia. I radiologi devono essere consapevoli che la VABB può lasciare una cicatrice nel tessuto mammario, che raramente può assomigliare a una malignità.