PMC

Rapporto di caso

Un uomo di 39 anni è stato sottoposto a un intervento urgente di bypass coronarico a tre vasi per un infarto miocardico acuto. Dopo l’intervento, nei tre mesi successivi, il paziente ha sviluppato un’insufficienza cardiaca congestizia progressiva con dispnea, edema importante degli arti inferiori, versamento pleurico destro persistente e ipotensione. Ha subito il posizionamento di un tubo pleurico destro ed è stato trattato con diuretici per via endovenosa. Uno studio di vitalità con imaging ritardato al tallio ha mostrato una cicatrice miocardica apicale ma un normale assorbimento dell’isotopo in tutte le altre regioni. Un ventricologramma gated technetium blood pool ha mostrato una frazione di eiezione del 62%. È stato registrato un ECG che ha mostrato un ritmo sinusale con anomalie ST-T non specifiche. La cateterizzazione cardiaca ha mostrato una grave malattia coronarica nativa a tre vasi con innesti di vena safena brevettati nelle arterie coronarie discendente anteriore sinistra, circonflessa sinistra e destra. La pressione atriale destra era di 28 mm Hg con una prominente discesa y. La pressione ventricolare destra era 42/18 mm Hg con una pressione diastolica ventricolare destra post onda A di 30 mm Hg. La pressione dell’arteria polmonare era 42/30 mm Hg, la pressione del cuneo capillare polmonare era 29 mm Hg e la pressione diastolica finale del ventricolo sinistro era 30 mm Hg. L’indice cardiaco misurato tramite termodiluizione era di 1,7 l/min/m2. L’emodinamica del paziente è stata ritenuta coerente con una pericardite costrittiva ed è stato sottoposto a pericardectomia subtotale attraverso un’incisione sternotomica mediana. Intraoperativamente, erano presenti gravi ispessimenti e fibrosi del pericardio viscerale e parietale con un piccolo strato posteriore di liquido sieroso che separava le due superfici.

Postoperatoriamente, il paziente aveva ipotensione, era inotropo dipendente e richiedeva una pompa a palloncino intra-aortica. La Figura 11 mostra un ECG registrato in quel momento. Un ecocardiogramma ha mostrato grave ipocinesi globale del ventricolo sinistro senza anomalie regionali di movimento della parete e una frazione di eiezione ventricolare sinistra stimata del 20-25%. Nonostante il modello di infarto anteriore acuto sull’ECG, la valutazione seriale della creatinchinasi e della troponina I è rimasta normale. La condizione clinica del paziente è migliorata nel corso di due settimane con la gestione medica ed è stato svezzato con successo dal supporto inotropo. Un ecocardiogramma ripetuto ha mostrato una frazione di eiezione ventricolare sinistra stimata al 60% senza anomalie regionali di movimento della parete. L’ECG del paziente è tornato al suo aspetto di base (fig. 22). Il paziente è stato dimesso a casa e due anni dopo la sua pericardiectomia è rimasto senza sintomi.