Pensi che la preparazione intestinale meccanica (MBP) sia un must per la chirurgia ginecologica?
Pensaci bene.
Anche se la MBP esiste dagli anni ’30, un numero crescente di dati suggerisce che, con rare eccezioni, i ginecologi possono eliminare l’uso di routine della MBP preoperatoria dalla loro pratica.
In questo articolo, discutiamo le prove che circondano la MBP in modo che possiate valutare i benefici e i rischi che essa comporta per le vostre pazienti chirurgiche.
Previsioni non provate sono alla base della MBP
Per la maggior parte del secolo scorso, la MBP è stata usata prima della chirurgia addominale,
compresa la chirurgia ginecologica. I clinici hanno fatto l’ipotesi razionale che, diminuendo il carico fecale all’interno del colon, potevano abbassare il rischio di certe complicazioni chirurgiche, specialmente in un’epoca in cui gli antibiotici non erano disponibili per trattare gravi morbilità infettive. Nei tempi moderni, la pratica è continuata quando si pianifica un grande intervento chirurgico addominale. Perché? Perché i chirurghi credono che ridurrà il rischio di infezione della ferita, di perdite anastomotiche e di fuoriuscita dell’intestino in caso di ferite, e che aumenterà la facilità di manipolazione dell’intestino.1
Un corpo crescente di letteratura sfida questi presupposti e suggerisce che la MBP non è associata a questi benefici e può addirittura aumentare l’incidenza di alcune di queste complicazioni. Inoltre, l’induzione di diarrea profusa e acquosa per evacuare il colon prima dell’intervento è stata associata a gravi squilibri elettrolitici, insufficienza renale e difficile gestione dei fluidi intraoperatori.
Questi rischi rendono indispensabile una valutazione approfondita degli effetti della MBP per guidare la pratica ottimale.
- La preparazione intestinale meccanica ha molti effetti collaterali, che vanno da lievi (disagio) a gravi (insufficienza renale).
- I rischi di infezione del sito chirurgico e di perdite anastomotiche non sono inferiori con la MBP, rispetto a nessuna preparazione, in pazienti sottoposti a chirurgia elettiva del colon.
- La MBP non riduce il rischio di contaminazione intraoperatoria del campo chirurgico.
- Nelle lesioni non pianificate del colon non preparato (ad es, nei casi di trauma), l’anastomosi primaria è la modalità di riparazione raccomandata piuttosto che la colostomia deviante.
- MBP non facilita la manipolazione intestinale in laparoscopia, rispetto a nessuna preparazione.
- L’unico valore dimostrato di MBP è quello di migliorare la visibilità durante la colonscopia intraoperatoria.
- I ginecologi possono eliminare l’uso di routine della MBP dalla loro pratica chirurgica.
MBP definito
MBP è il processo chimico o fisico di eliminazione della materia fecale dal tratto intestinale. Esiste una varietà di metodi, tra cui l’ingestione di una preparazione orale, clisteri e supposte. Storicamente, la MBP includeva lassativi stimolanti, come l’estratto di senna e l’olio di ricino, e soluzioni iperosmotiche, come il mannitolo e il lattulosio.
La MBP è nettamente separata dalla preparazione intestinale antibiotica e dalla profilassi antibiotica preoperatoria, che esulano entrambe dallo scopo di questo articolo.
Le forme più comuni di MBP prescritte oggi sono soluzioni elettrolitiche bilanciate, compreso il polietilenglicole, e lassativi salini, come il citrato di magnesio e il fosfato di sodio.2
Alcuni ricercatori hanno cercato di determinare quali formulazioni di MBP siano più efficaci, basandosi sulla visualizzazione durante la colonscopia, ma una recente meta-analisi suggerisce che la maggior parte delle formulazioni hanno prestazioni simili.3
MBP comporta rischi accertati
I rischi associati alla MBP sono chiaramente documentati in letteratura e variano in intensità da lieve a grave. In generale, i pazienti riferiscono disagio, con sintomi quali dolore e distensione addominale, nausea e vomito, debolezza e insonnia.4 Le preparazioni ad alto volume, come il polietilenglicole, non sono gradite ai pazienti e, pertanto, è meno probabile che vengano ingerite completamente, lasciando il chirurgo con un colon parzialmente evacuato.
Anche la disidratazione e i disturbi elettrolitici possono complicare l’uso della MBP, soprattutto con i lassativi salini. Anche se i pazienti giovani possono probabilmente tollerare gli spostamenti elettrolitici senza gravi sequele, i pazienti anziani che hanno disturbi cardiaci e renali in comorbilità possono diventare ulteriormente decondizionati durante il processo di MBP. Sono state segnalate convulsioni e lacerazioni esofagee come conseguenza della MBP.5 Il fosfato di sodio, in particolare, è associato all’insufficienza renale, con 171 casi segnalati alla Food and Drug Administration (FDA) statunitense dal 2006 al 2007, il che ha portato all’emissione di un avviso di non utilizzo di questo agente nella MBP preoperatoria nella formulazione liquida.6
Inoltre, in uno studio, i ricercatori hanno osservato un tempo maggiore per il ritorno della funzionalità intestinale e una degenza ospedaliera prolungata tra i pazienti sottoposti a MBP.7
Benefici dichiarati della MBP
Riduzione del rischio di infezione del sito chirurgico
L’infezione del sito chirurgico (SSI) – sia intra-addominale che nella ferita superficiale – è una grave complicazione che può portare a una grave morbilità. Quando i chirurghi colorettali hanno iniziato ad eseguire una chirurgia del colon più aggressiva negli anni ’30, ’40 e ’50, hanno cercato un modo per ridurre le SSI. La mortalità da chirurgia del colon era dal 10% al 30%, con un tasso di SSI dall’80% al 90%, così i chirurghi iniziarono a cercare un metodo per diminuire la carica batterica fecale, presumendo che così facendo avrebbero anche ridotto i tassi di infezione e mortalità e permesso la riparazione primaria del colon. La MBP sembrava risolvere il problema.1