Abstract
La recidiva linfonodale isolata nella regione iliaca esterna destra nei casi di carcinoma del cieco è estremamente rara, e il significato della resezione chirurgica per la recidiva linfonodale isolata non è stato stabilito a causa del basso numero di tali casi. Noi riportiamo il primo caso di recidiva isolata del linfonodo iliaco esterno destro da un carcinoma del cieco primario, trattato con successo mediante resezione chirurgica.
INTRODUZIONE
Nella maggior parte dei carcinomi diversi dal carcinoma colorettale, quando la recidiva viene scoperta dopo la resezione della lesione primaria, essa viene trattata come malattia sistemica, e la chirurgia di salvataggio non è solitamente indicata per la lesione ricorrente. Tuttavia, nel carcinoma colorettale, la resezione della lesione ricorrente può migliorare la prognosi del paziente. In particolare, è noto che le metastasi epatiche, le metastasi polmonari e le recidive locali possono mostrare una prognosi migliore con la resezione chirurgica (1-8). Tuttavia, per quanto riguarda la recidiva linfonodale isolata, che si verifica relativamente raramente, anche se ci sono alcuni rapporti di sopravvivenza a lungo termine dopo la resezione chirurgica, il significato della resezione chirurgica non è stato stabilito a causa del basso numero di tali casi (9-13). Recentemente, abbiamo incontrato un paziente con recidiva linfonodale isolata nella regione iliaca esterna destra dopo resezione radicale per carcinoma del cieco, che è stato sottoposto a resezione in blocco dei vasi iliaci esterni e sta sopravvivendo libero da malattia 18 mesi dopo l’intervento. La recidiva linfonodale isolata nella regione iliaca esterna destra nei casi di carcinoma dell’intestino cieco è estremamente rara e non è stata segnalata in precedenza nella letteratura.
Rapporto del caso
Un uomo di 67 anni si è rivolto alla divisione di chirurgia colorettale, National Cancer Center Hospital, Tokyo, Giappone, nel novembre 2002 per il trattamento del carcinoma dell’intestino cieco. Non c’erano prove di metastasi con la tomografia computerizzata (TC) toracica e addominale, tranne il gonfiore dei linfonodi vicino alla lesione primaria. Fu eseguita una emicolectomia aperta a destra con dissezione linfonodale. Macroscopicamente, la lesione primaria sembrava aver invaso la parete addominale nella parte inferiore dell’addome destro, e quindi abbiamo eseguito la resezione raschiando parte del muscolo trasverso dell’addome. Il tumore è stato classificato come stadio IIIC (classificazione TNM), che si riferisce a un adenocarcinoma moderatamente o scarsamente differenziato. Misurava 45 mm di diametro massimo e si estendeva attraverso la parete intestinale fino alla sierosa, ma non nella parete addominale (Fig. 1).
H & colorazione E del campione resecato. La cellula tumorale non si estende nella parete addominale.
H & Colorazione E del campione resecato. La cellula tumorale non si estende nella parete addominale.
La chemioterapia adiuvante è stata eseguita utilizzando 5-fluorouracile (5-FU) e l-leucovorin (LV). Il programma di somministrazione consisteva in un’infusione endovenosa di 2 ore di l-LV (250 mg/m2) e un’iniezione endovenosa in bolo di 5-FU (600 mg/m2) data 1 ora dopo l’inizio dell’infusione di l-LV. Il regime è stato ripetuto ogni 7 giorni per 4 settimane con una pausa di 2 settimane. Il 5-FU e l-LV sono stati somministrati 16 volte in 6 mesi. Il paziente è stato poi seguito da un controllo periodico fino a quando il suo livello di antigene carcinoembrionale (CEA) è aumentato a 12,8 mg/dl nell’aprile 2004, momento in cui è stata rilevata alla palpazione un’indurimento nella parete addominale inferiore destra, vicino all’inguine. La TAC ha delineato una massa sul lato addominale dei vasi iliaci esterni di destra e la tomografia a emissione di positroni (PET) ha mostrato un punto caldo nella stessa regione. A questo punto, abbiamo considerato la possibilità di una recidiva linfonodale, ma non sono stati riportati casi di metastasi linfonodali in questa regione dopo la resezione del carcinoma del cieco e non siamo stati in grado di escludere la possibilità di disseminazione peritoneale. Per questi motivi, la chemioterapia è stata eseguita utilizzando l-LV, 5-FU e irinotecan. Il programma di somministrazione consisteva in un’infusione endovenosa di 2 ore di l-LV (10 mg/m2) e un’iniezione endovenosa in bolo di 5-FU (400 mg/m2) data 1 ora dopo l’inizio dell’infusione di l-LV, seguita da un’infusione endovenosa di 1,5 ore di irinotecan (100 mg/m2). Il regime è stato ripetuto ogni 14 giorni per 4 settimane con una pausa di 1 settimana. l-LV, 5-FU e irinotecan sono stati somministrati 12 volte in 7 mesi. Durante questo periodo, il livello di CEA si ridusse gradualmente, ma la TAC toracica e addominale eseguita nell’ottobre 2004 mostrava ancora una massa di 23 mm sul lato addominale dei vasi iliaci esterni di destra senza un chiaro confine con i vasi sanguigni. Sia alla TC che alla PET, non è stata riscontrata alcuna recidiva in altre regioni (Fig. 2). A questo punto, abbiamo deciso di eseguire una resezione chirurgica.
Risultati CT e PET. È delineata una massa sul lato addominale dei vasi iliaci esterni di destra. Linea continua, tumore; linea tratteggiata, vasi iliaci esterni.
Risultati TC e PET. Delineata una massa sul lato addominale dei vasi iliaci esterni di destra. Linea continua, tumore; linea tratteggiata, vasi iliaci esterni.
L’intervento chirurgico fu eseguito nel novembre 2004. Dopo la laparotomia, non c’era nessun ritrovamento di metastasi o recidive nella cavità addominale, tranne la massa nella regione iliaca esterna destra fuori dal peritoneo. La massa era fissata al lato addominale dei vasi iliaci esterni di destra e al fine di aumentare la radicalità locale, è stata eseguita una resezione in blocco con i vasi iliaci esterni (Fig. 3). I vasi sono stati ricostruiti con successo mediante anastomosi end-to-end. Il paziente ha avuto un decorso post-operatorio favorevole ed è stato dimesso dall’ospedale senza complicazioni.
Riscontro chirurgico. La massa era fissata al lato addominale dei vasi iliaci esterni di destra. Resezione in blocco con i vasi iliaci esterni. Linea continua A, tumore; linea tratteggiata, vasi iliaci esterni; linea continua B, anastomosi end-to-end.
Revisione chirurgica. La massa era fissata al lato addominale dei vasi iliaci esterni di destra. Resezione in blocco con i vasi iliaci esterni. Linea continua A, tumore; linea tratteggiata, vasi iliaci esterni; linea continua B, anastomosi end-to-end.
Nel campione resecato, la sezione trasversale del tumore mostrava un margine liscio, interno uniforme e un chiaro confine con i vasi sanguigni. La colorazione H & E del tumore ha confermato il riscontro di una recidiva linfonodale del cancro colorettale senza invasione della vena iliaca esterna destra, ma ha mostrato che la capsula del linfonodo è entrata in contatto con i vasi sanguigni (Fig. 4). Non è stato osservato alcun effetto antitumorale della chemioterapia. Diciotto mesi dopo l’operazione, il paziente è sopravvissuto senza recidive.
Campione resecato. H & La colorazione E del tumore ha confermato il riscontro di una recidiva linfonodale del cancro colorettale senza invasione della vena iliaca esterna destra.
Campione selezionato. H & La colorazione E del tumore ha confermato il riscontro di una recidiva linfonodale del carcinoma colorettale senza invasione della vena iliaca esterna destra.
DISCUSSIONE
Non ci sono stati precedenti rapporti di metastasi isolate nei linfonodi iliaci esterni di destra dopo resezione radicale per carcinoma del cieco nella letteratura. Il paziente riportato è stato sottoposto a resezione chirurgica dopo la chemioterapia e sta sopravvivendo senza recidive. Generalmente, la recidiva linfonodale dopo la chirurgia del cancro colorettale è considerata una malattia sistemica, e in tali casi si sceglie la chemioterapia, la radioterapia o una combinazione di entrambe, piuttosto che la chirurgia. Per quanto riguarda la recidiva linfonodale isolata come in questo caso, ci sono alcune segnalazioni di resezione, ma il significato del trattamento chirurgico rimane poco chiaro (9-13). Dei casi precedenti, un paziente è sopravvissuto 19 mesi libero da malattia, un paziente è sopravvissuto 36 mesi anche se il paziente ha sviluppato metastasi epatiche ed è stato resecato con successo, e l’altro paziente è morto dopo 18 mesi a causa della diffusione peritoneale senza recidiva linfonodale. (9, 11, 12). Se non c’è riscontro di recidiva in altre regioni e l’intervento chirurgico non è difficile da eseguire, allora può essere necessario considerare la chirurgia.
Un aspetto interessante di questo caso particolare è il percorso linfatico che il carcinoma del cieco ha seguito per metastatizzare al linfonodo nella regione iliaca esterna destra. La maggior parte delle vie linfatiche corrono lungo le arterie ed è generalmente considerato che il sistema linfatico del carcinoma del cieco di solito si estende alla radice dell’arteria mesenterica superiore lungo l’arteria ileocolica (14). Le vie linfatiche che corrono verso la regione iliaca esterna destra non sono state segnalate fino ad oggi. In questo caso, sebbene l’invasione tumorale evidente nella parete addominale non sia stata rilevata istopatologicamente nella lesione primaria, l’invasione tumorale nella parete addominale è stata sospettata macroscopicamente al momento del primo intervento. Una possibilità è che il tumore abbia invaso parte della parete addominale microscopicamente e poi abbia metastatizzato al linfonodo nella regione dell’arteria iliaca esterna destra attraverso un percorso linfatico lungo l’arteria epigastrica inferiore destra.
La recidiva linfonodale isolata si verifica raramente nel cancro colorettale e non c’è accordo sull’indicazione chirurgica per questa condizione. Tuttavia, nel trattamento chirurgico delle metastasi epatiche e polmonari, il requisito minimo è il controllo locale (1-8). Nel nostro caso, il controllo locale favorevole è stato raggiunto con la chirurgia iniziale e, pertanto, la resezione chirurgica era indicata per la lesione ricorrente, a causa della possibilità di ottenere una prognosi a lungo termine. Per quanto riguarda la resezione in blocco dei vasi sanguigni, va da sé che si teme un aumento del rischio di complicazioni. Tuttavia, dal punto di vista oncologico, anche se il tumore non invade i vasi sanguigni attraverso la capsula del linfonodo, il rischio di fuoriuscita di cellule tumorali aumenta se la manovra di dissezione taglia la capsula linfonodale, anche in misura minima. Questo dovrebbe ovviamente essere evitato. Nei pazienti con metastasi linfonodali pelviche laterali da carcinoma rettale presso il nostro istituto, abbiamo riportato l’effetto favorevole della dissezione linfonodale laterale con resezione in blocco dei vasi iliaci interni sul controllo locale (15). Tuttavia, la resezione in blocco dei vasi iliaci esterni richiede una rivascolarizzazione e se il raggio di resezione è ampio, diventano necessari vasi artificiali. Per la recidiva linfonodale vicino ai vasi sanguigni, la resezione in blocco dei vasi può essere preferibile dal punto di vista del controllo locale, ma dovrebbe essere considerata solo se può essere giustificata dopo aver considerato i rischi associati alla chirurgia.
CONCLUSIONE
Abbiamo incontrato un caso di recidiva linfonodale iliaca esterna destra dopo resezione radicale per carcinoma del cieco, trattato con successo mediante resezione chirurgica. Per la recidiva linfonodale isolata del carcinoma colorettale, la resezione chirurgica dovrebbe essere considerata, se il controllo locale favorevole è stato raggiunto. Tuttavia, ulteriori casi devono essere accumulati per quanto riguarda l’esito del trattamento.
Dichiarazione di conflitto di interessi
Nessuno dichiarato.
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