Ricostruzione del MPFL in un giovane atleta

Un paziente di 14 anni presenta dolore e gonfiore al ginocchio sinistro dopo aver subito una lesione senza contatto al ginocchio mentre giocava a calcio. La risonanza magnetica mostra una lesione del legamento femoro-rotuleo mediale con sublussazione rotulea, che viene trattata in modo conservativo. Torna 11 mesi dopo con una lesione ricorrente. Qual è l’opzione migliore per gestire questo paziente?

Autori

Neel A. Gupta, MD; Nimit Patel, MD; e Shyam Brahmabhatt, MD

Disclosures

Gli autori non hanno informazioni rilevanti per questo articolo.

Introduzione

L’instabilità rotulea ricorrente continua ad essere un problema impegnativo per i chirurghi ortopedici, con un’incidenza che aumenta ogni anno. Il tasso di dislocazione rotulea è più alto nella fascia di età compresa tra i 10 e i 17 anni, con tassi riportati dal 29% al 43%. Inoltre, le femmine hanno una prevalenza maggiore del 33% di lussazione rotulea acuta rispetto ai maschi.

La rottura del legamento femoro-rotuleo mediale (MPFL) è ritenuta la lesione essenziale che porta alla lussazione rotulea ricorrente. Secondo diversi studi anatomici e biomeccanici, il MPFL è il vincolo più importante allo spostamento laterale della rotula da 0° a 30° di flessione del ginocchio. Il MPFL è compromesso nella stragrande maggioranza delle lussazioni acute, e la sua capacità di guarire è limitata.

C’è un certo dibattito sulla gestione di una prima lussazione rotulea. In uno studio randomizzato e controllato, Palmu et al e Hennrikus e Pylawka non hanno riportato alcuna differenza significativa nei risultati soggettivi o funzionali a lungo termine tra il trattamento operativo e non operativo delle lussazioni rotulee traumatiche della prima volta. Di conseguenza, il trattamento non operativo continua ad essere lo standard di cura per le lussazioni rotulee traumatiche della prima volta, tranne nei casi di fratture osteocondrali, avulsioni del vasto mediale, grandi frammenti osteocondrali o anomalie intra-articolari concomitanti come le lacerazioni meniscali.

Il trattamento conservativo ha generalmente successo, con il tasso riportato di ridislocazione dopo una semplice lussazione rotulea dal 15% al 44%. . La maggior parte dei chirurghi attualmente raccomanda la ricostruzione del MPFL in caso di instabilità ricorrente con più di 2 lussazioni documentate o quando il trattamento conservativo è fallito.

La ricostruzione del MPFL comporta un autotrapianto o un allotrapianto che viene fissato in tunnel nella rotula e nel condilo femorale mediale e, sotto una tensione appropriata, agisce come un freno all’instabilità laterale ricorrente. La maggior parte delle complicazioni sono legate al malposizionamento dei tunnel e al successivo sovratensionamento o sottotensionamento.

Possono essere indicate procedure concomitanti di tessuti molli o ossei per ripristinare la biomeccanica nativa e la stabilità dell’articolazione femoro-rotulea. La risonanza magnetica e la TAC preoperatorie sono necessarie per la valutazione delle lesioni condrali, nonché della distanza tubercolo tibiale- solco trocleare (TT-TG). Una TT-TG superiore a 20 mm è una controindicazione relativa alla ricostruzione isolata del MPFL e dovrebbe essere trattata con un’osteotomia del tubercolo tibiale, con o senza ricostruzione del MPFL. Varie tecniche chirurgiche per la ricostruzione del MPFL sono state descritte in letteratura, e l’evidenza attuale non favorisce una tecnica rispetto all’altra.

In questo articolo, presentiamo un singolo caso di instabilità rotulea ricorrente con un grande corpo sciolto che richiede un trattamento chirurgico.

Presentazione del caso

Una paziente di 14 anni ha presentato con dolore e gonfiore al ginocchio sinistro dopo aver subito un infortunio senza contatto mentre giocava a calcio 2 giorni prima. Inizialmente è stata visitata al pronto soccorso, dove le sono state fatte delle radiografie (Figura 1) e le è stato messo un immobilizzatore per il ginocchio. Ha negato qualsiasi lesione precedente al ginocchio sinistro. Una risonanza magnetica del ginocchio sinistro è mostrata nella Figura 2.

Figura 1. Le radiografie della visita iniziale del paziente al pronto soccorso mostrano un grande versamento, nessuna frattura e placche di crescita chiuse nel ginocchio sinistro.

Figura 2. La risonanza magnetica del ginocchio sinistro dimostra una lesione del MPFL con sublussazione rotulea laterale, così come una contusione del condilo femorale laterale e dell’aspetto mediale della rotula. Si nota anche un’ampia effusione articolare.

Il paziente ha subito per la prima volta una lussazione della rotula senza un concomitante corpo libero intra-articolare, uno strappo meniscale o un difetto osteocondrale. La patologia della lesione e le opzioni di trattamento sono state discusse a lungo con il paziente e la famiglia. Dato che si trattava di una prima lussazione rotulea, fu raccomandata una gestione conservativa, compreso un tutore rotuleo J e la terapia fisica.

Sette mesi dopo, il paziente si presentò dopo aver subito un’altra lussazione rotulea sinistra mentre giocava a calcio. La risonanza magnetica era coerente con una lesione del MPFL, una lesione della cartilagine articolare a tutto spessore della rotula e un corpo sciolto associato (figure 3-4). La TAC ha mostrato una distanza TT-TG di 14 mm.

Figura 3. La risonanza magnetica ripetuta del ginocchio sinistro dimostra uno strappo del MPFL e un difetto condrale lungo la faccetta mediale della rotula.

Figura 4. La TAC del ginocchio sinistro dimostra una distanza tra tubercolo tibiale e solco trocleare (TT-TG) di 14 mm, così come una frattura da avulsione della faccetta mediale della rotula con un corpo libero intra-articolare (13 x 12 mm) nella tasca sovrapatellare.

Physical Exam

• Altezza: 5 piedi, 5 pollici; peso: 150 libbre; BMI: 24.96 kg/m2
• Grande versamento sul ginocchio sinistro
• Nessun calore o eritema
• Campo di movimento del ginocchio: Flessione da 0° a 90°; ulteriore flessione limitata a causa del dolore
• Tenderness alla palpazione sul condilo femorale mediale e sulla linea articolare laterale
• Segno di apprensione positivo
• Stabile a allo stress varismo/valgismo
• Test del cassetto anteriore e di Lachman negativi
• Pulsazioni pedonali palpabili

Diagnosi

• Strappo del MPFL con sublussazione rotulea laterale, difetto condrale a tutto spessore che coinvolge la faccetta mediale della rotula, corpo libero intra-articolare

Trattamento

Il corso naturale dell’instabilità rotulea ricorrente e le opzioni di trattamento disponibili sono state discusse a lungo con il paziente, compreso il trattamento conservativo continuato rispetto alle opzioni chirurgiche. Dopo una discussione sui rischi e i benefici del trattamento chirurgico, si è deciso di procedere con un’artroscopia diagnostica del ginocchio sinistro, la rimozione del corpo lasso, la ricostruzione aperta del MPFL con allotrapianto e l’impianto di un innesto di cartilagine ialina giovanile particolata (DeNovo; Zimmer Biomet, Warsaw, Indiana) nel difetto condrale. Il recupero post-operatorio e il protocollo di riabilitazione sono stati discussi con il paziente in questo momento.

Procedura

• È stato eseguito un esame sotto anestesia, notando lassità rotulea (Figura 5).
• Prima della procedura aperta, è stata eseguita un’artroscopia diagnostica, rivelando una condromalacia di grado 4 lungo l’aspetto mediale della rotula, così come un corpo sciolto nella tasca sovrapatellare. Il corpo sciolto è stato rimosso, valutato e trovato con una quantità minima di osso (Figura 6), il che significa che non era suscettibile di fissazione interna.

Figura 5. Esame sotto anestesia che mostra lassità rotulea.

Figura 6. Immagini artroscopiche che mostrano il difetto condrale sulla rotula e la rimozione del corpo lasso.

• Una piccola incisione è stata fatta lungo l’aspetto superomediale della rotula. L’incisione era leggermente più grande dello standard per consentire un’adeguata esposizione del suo difetto rotuleo (Figura 7).

Figura 7. Incisioni cutanee.

• Il retinacolo mediale è stato identificato e sezionato subperiostalmente dall’aspetto mediale della rotula. Un intervallo tra il vasto mediale e la capsula è stato utilizzato per far passare l’innesto al di fuori della capsula. Un artroscopio è stato introdotto nell’articolazione e un mosquito è stato fatto passare attraverso per assicurarsi che questo fosse lo strato appropriato (Figura 8). È stata eseguita un’artrotomia per consentire la visualizzazione diretta del difetto condrale.

Figura 8. Un mosquito è stato usato per scavare il tunnel dell’innesto. L’immagine artroscopica mostra un piano fasciale extrasinoviale tra il vasto mediale e la capsula articolare.

• La cartilagine danneggiata è stata rimossa con una combinazione di curette e rongeur fino a quando era presente un bordo stabile (Figura 9). Il difetto è stato quindi dimensionato e modellato per consentire l’impianto di un innesto di cartilagine ialina giovanile particolata esattamente corrispondente (DeNovo) nel difetto condrale. L’innesto è stato fissato con colla di fibrina (Figura 10). Sono stati concessi cinque minuti di tempo di asciugatura e il ginocchio è stato ciclato per garantire che l’innesto impiantato fosse stabile.

Figura 9. Il difetto condrale (sinistra) e la preparazione del difetto condrale (destra).

Figura 10. L’innesto di cartilagine ialina giovanile particolata viene posizionato (sinistra) e fissato con colla di fibrina (destra).

• La fluoroscopia è stata utilizzata per identificare il sito di fissazione sulla rotula (alla giunzione tra il terzo prossimale e i due terzi distali della rotula) in vista anteroposteriore.
• Un perno guida di 2,4 mm è stato inserito parallelamente alla linea articolare e nella parte centrale della rotula. Un alesatore cannulato da 4,5 mm è stato utilizzato per creare una cavità patellare unicorticale di 25 mm (Figura 11). Una punta di aspirazione Frazier è stata utilizzata per “sondare” il tunnel, confermando che il tunnel era nell’osso spugnoso e non violava nessuna corteccia.

Figura 11. L’immagine fluoroscopica mostra il perno guida per il tunnel rotuleo.

• Solo 1 tunnel è stato usato per la rotula. L’uso di 2 tunnel è stato associato a una maggiore probabilità di frattura della rotula, ed entrambe le tecniche hanno tassi di ricorrenza simili.
• Un allotrapianto di tendine semitendinoso è stato cucito con #2 Fiberwire (Arthrex, Naples, Florida) e successivamente fissato nella cavità rotulea utilizzando un 4,75 mm SwiveLock ancora (Arthrex, Naples, Florida) (Figura 12).

Figura 12. Preparazione dell’allotrapianto (a sinistra) e fissaggio sulla rotula.

• La fluoroscopia è stata utilizzata per identificare il sito anatomico di fissazione sul condilo femorale mediale. È stata praticata una piccola incisione e la dissezione dei tessuti molli è stata effettuata fino all’osso, facendo attenzione a proteggere il fascio neurovascolare safena.
• Il punto di Schottle è stato identificato e un perno di Beathe è stato forato lateralmente, anteriormente e prossimalmente per evitare la tacca (Figura 13). Il punto di Schottle è stato determinato sulla vista laterale da una linea che si estende dalla corteccia posteriore e un’altra linea perpendicolare appena prossimale all’aspetto più posteriore della linea di Blumensaat. Il punto di Schottle è 1 mm anterosuperiore all’intersezione di queste 2 linee.

Figura 13. Il perno di Beathe nel punto di Schottle (a sinistra) e il setup fluoroscopico.

• L’apertura e la traiettoria del perno di Beathe sono state confermate in fluoroscopia e un tunnel femorale cannulato da 6 mm è stato poi praticato fino alla corteccia opposta, ma non attraverso, per consentire un adeguato tensionamento dell’innesto.
• L’estremità libera del semitendinoso è stata cucita con Vicryl #1 (Ethicon, Bridgewater, New Jersey) e passata attraverso il piano precedentemente sviluppato. L’innesto è stato tagliato per passare attraverso un tunnel di 6 mm a circa 100 mm di lunghezza totale. L’occhiello del perno Beathe è stato utilizzato per far passare il Vicryl n. 1 attraverso il tunnel per consentire una tensione adeguata.
• Il ginocchio è stato posto in 30 di flessione e tutto il lasco è stato rimosso dall’innesto per consentire una tensione adeguata. L’aspetto laterale della rotula è stato allineato con il condilo femorale laterale e il ginocchio è stato fatto ruotare per evitare una tensione eccessiva. L’innesto è stato fissato sul lato femorale utilizzando una vite ad interferenza PEEK 6 mm x 23 mm (Arthrex, Naples, Florida) (Figura 14).

Figura 14. Fissazione femorale dell’allotrapianto con vite di interferenza PEEK.

• La fissazione dell’innesto sulla rotula è stata fortificata utilizzando un filo di fibra n. 2 che scorre dall’ancora attraverso l’innesto nel retinacolo mediale (Figura 15). La ferita è stata poi irrigata abbondantemente e chiusa.

Figura 15. Chiusura del retinacolo mediale.

• Al paziente è stato permesso di sopportare il peso come tollerato in una ginocchiera a cerniera, che è stata indossata per 6 settimane dopo l’intervento.

Post-operatorio Follow-up

Il movimento passivo continuo è stato utilizzato per le prime 2 settimane e la terapia fisica è stata iniziata in seguito per concentrarsi sul recupero del range di movimento e della forza. A 6 settimane dall’intervento, il paziente è stato trasferito in un tutore rotuleo J da indossare per altre 6 settimane. La terapia fisica è proseguita con la riabilitazione specifica per lo sport fino al ritorno allo sport a 4-6 mesi dall’intervento.

Perle chirurgiche

• In questo caso, è stata utilizzata un’incisione rotulea leggermente più grande per consentire l’esecuzione di un’artrotomia.
• Un allotrapianto di semitendinosus lungo 100 mm fornisce una lunghezza adeguata per la fissazione sui lati rotuleo e femorale.
• L’individuazione del punto di Schottle utilizzando una perfetta radiografia laterale è essenziale per ricreare il sito anatomico di inserzione femorale del MPFL.
• Il filo di nitinol viene introdotto nel tunnel femorale prima che l’innesto sia inserito nell’incavo per consentire il posizionamento adeguato della vite di interferenza femorale.
• Per evitare il sovraccarico dell’innesto, l’aspetto laterale della rotula viene portato in linea con il condilo femorale laterale con il ginocchio in flessione di 20-30 gradi. Il ginocchio viene poi fatto oscillare per valutare il tracking rotuleo prima della fissazione femorale

Discussione

L’instabilità rotulea continua ad essere un problema difficile sia per i pazienti che per i chirurghi ortopedici. Non c’è consenso sulla tecnica chirurgica o sulla durata ottimale della gestione conservativa dopo una lussazione rotulea iniziale. Inoltre, c’è variabilità nella soglia per trattare i tessuti molli concomitanti e le lesioni ossee. L’instabilità ricorrente può essere trattata con la ricostruzione per prevenire ulteriori danni articolari. Gli obiettivi finali della chirurgia sono di ripristinare la stabilità biomeccanica dell’articolazione femoro-rotulea e di permettere al paziente di tornare allo sport e alle attività della vita quotidiana senza limitazioni.

In questo caso, abbiamo impiantato un innesto di cartilagine ialina giovanile particolata (DeNovo) per affrontare il concomitante difetto condrale periferico sulla rotula. I difetti osteocondrali della rotula sono un risultato comune della dislocazione rotulea e possono causare sintomi significativi che non vengono affrontati solo con una ricostruzione del MPFL. L’innesto di cartilagine ialina giovanile è destinato alla riparazione dei difetti della cartilagine articolare in una procedura a fase unica che preclude la necessità di un lembo periostale. In un recente studio di risonanza magnetica, l’82% delle ginocchia ha mostrato un riempimento da buono a eccellente dei difetti della rotula alla visita di follow-up di 6 mesi. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato risultati clinici comparabili con l’uso di microfratture, impianto di condrociti autologhi e innesto di cartilagine ialina giovanile nel trattamento dei difetti della rotula.

In generale, la ricostruzione chirurgica del MPFL fornisce risultati favorevoli in termini di risultati funzionali e di soddisfazione del paziente. Il posizionamento anatomico dei tunnel porta a risultati migliori e previene la sovratensione dell’articolazione femoro-rotulea. A tal fine, la tecnica qui descritta consente la riproducibilità del posizionamento dei tunnel e del tensionamento dell’innesto con risultati clinici coerenti.

Informazioni sull’autore

Neel A. Gupta, MD, è uno specializzando presso il Dipartimento di Chirurgia Ortopedica della Drexel University, Philadelphia, Pennsylvania. Nimit Patel, MD, è un collega di medicina sportiva ortopedica presso il Rothman Institute, Philadelphia, Pennsylvania. Shyam Brahmabhatt, MD, è un chirurgo assistente presso il Rothman Institute, Philadelphia, Pennsylvania.

Disclosures

Gli autori non hanno informazioni rilevanti per questo articolo.

Sports Medicine Editor, Rothman Institute Grand Rounds

Sommer Hammoud, MD

1. Amin, Nirav H., et al. “Ricostruzione del legamento femoro-rotuleo mediale”. JBJS Reviews, vol. 3, n. 7, 2015, p. 1
2. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Silva P, Davis DK, Elias DA, White LM. Epidemiologia e storia naturale della lussazione rotulea acuta. AmJ Sports Med. 2004 Jul-Aug;32(5):1114-21.
3. Quirbach S, Smekal V, Rosenberger RE, El Attal R, Sch Ottle PB. . . Oper Orthop Traumatol. 2012 Apr;24(2):131-9.
4. Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone ML, Dobson BE, Mendelsohn C. Caratteristiche dei pazienti con lussazione rotulea acuta primaria laterale e il loro recupero entro i primi 6 mesi dalla lesione. Am J Sports Med. 2000 Jul-Aug;28(4):472-9.
5. Conlan T, Garth WP Jr, Lemons JE. Valutazione dei vincoli mediali dei tessuti molli del meccanismo estensore del ginocchio. J Bone Joint Surg Am. 1993 May;75(5):682-93.
6. Tom A, Fulkerson JP. Restauro del supporto nativo del legamento femoro-rotuleo mediale dopo la lussazione della rotula. Sport Med Arthrosc. 2007 Jun;15(2):68-71.
7. Amis AA, Firer P, Mountney J, Senavongse W, Thomas NP. Anatomia e biomeccanica del legamento femoro-rotuleo mediale. Ginocchio. 2003 Sep;10(3):215-20.
8. Nomura E, Horiuchi Y, Kihara M. Contenimento del legamento femoro-rotuleo mediale nella traslazione e ricostruzione rotulea laterale. Ginocchio. 2000 Apr 1;7(2):121-7.
9. Palmu S, Kallio PE, Donell ST, Helenius I, Nietosvaara Y. Dislocazione rotulea acuta in bambini e adolescenti: uno studio clinico randomizzato. J Bone Joint Surg Am. 2008 Mar;90(3): 463-70.
10. Hennrikus W, Pylawka T. Patellofemoral instability in skeletally immature athletes. Corso Instr Lect. 2013;62:445-53.
11. Sillanpaa PJ, Maenpaa HM, Mattila VM, Visuri T, Pihlajam¨aki H. Chirurgia artroscopica per la lussazione primaria traumatica della rotula: uno studio prospettico, non randomizzato, che confronta i pazienti trattati con e senza stabilizzazione artroscopica acuta con un follow-up mediano di 7 anni. AmJ Sports Med. 2008 Dec;36(12):2301-9. Epub 2008 Sep 1.
12. Arendt EA, Fithian DC, Cohen E. Concetti attuali di dislocazione laterale della rotula. Clin Sports Med. 2002 Jul;21(3):499-519.
13. Macnab I. Lussazione ricorrente della rotula. J Bone Joint Surg Am. 1952 Oct;34(4): 957-67 passim.
14. Hawkins RJ, Bell RH, Anisette G. Dislocazioni patellari acute. La storia naturale. Am J Sports Med. 1986 Mar-Apr;14(2):117-20.
15. Cofield RH, Bryan RS. Lussazione acuta della rotula: risultati del trattamento conservativo. J Trauma. 1977 Jul;17(7):526-31.
16. Stefancin JJ, Parker RD. Prima volta dislocazione traumatica della rotula: una revisione sistematica. Clin Orthop Relat Res. 2007 Feb;455:93-101.
17. Colvin AC, West RV. Instabilità rotulea. J Bone Joint Surg Am. 2008 Dec;90(12):2751-62.
18. Sillanpaa PJ, Mattila VM, Maenpaa H, Kiuru M, Visuri T, Pihlajamaki H. Trattamento con e senza intervento chirurgico iniziale di stabilizzazione per la lussazione traumatica primaria della rotula. Uno studio prospettico randomizzato. J Bone Joint Surg Am. 2009 Feb;91(2):263-73.
19. Schiphouwer L, Rood A, Tigchelaar S, Koëter S. Complicazioni della ricostruzione del legamento femoro-rotuleo mediale utilizzando due tunnel rotulei trasversali. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(01):245-250.
20. Weinberger JM Fabricant PD Taylor SA Mei JY Jones KJ. Influenza della fonte dell’innesto e della configurazione sul tasso di revisione e sui risultati riferiti dal paziente dopo la ricostruzione del MPFL: una revisione sistematica e una meta-analisi. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016:DOI: 10.1007/s00167-016-4006-4.
21. Schottle PB, Schmeling A,Rosenstiel N, Weiler A. Punti di riferimento radiografici per il posizionamento del tunnel femorale nella ricostruzione del legamento patello-femorale mediale. Am J Sports Med. 2007 maggio;35(5):801-4. Epub 2007 Jan 31.
22. Grawe B, Burge A, Nguyen J, Strickland S, Warren R, Rodeo S, Shubin Stein B. Rigenerazione della cartilagine nei difetti condrali rotulei a tutto spessore trattati con cartilagine allograft articolare giovanile particolata: Un’analisi MRI. Cartilagine. 2017. Oct;8(4):374-383.
23. Steinwachs MR, Guggi T, Kreuz PC. Tecniche di stimolazione del midollo. Lesione. 2008;39:26-31.
24. Kreuz PC, Steinwachs MR, Erggelet C, et al. Risultati dopo la microfrattura di difetti condrali a tutto spessore in diversi compartimenti del ginocchio. Cartilagine di osteoartrite. 2006;14: 1119-1125.