Salpingo-ovariectomia

Considerazioni sull’approccio

Un approccio addominale può essere preferito se il paziente ha una malattia adesiva grave nota o sospetta, una grande massa annessiale, o se c’è un alto sospetto di malignità. Un approccio laparoscopico può essere appropriato nei casi a basso rischio di malignità e con una massa annessiale di piccole dimensioni. Un approccio laparoscopico è vantaggioso in quanto riduce la perdita di sangue, la durata della degenza ospedaliera e il tempo di recupero. Un approccio vaginale è l’approccio meno comune e viene utilizzato solo quando una salpingo-ovariectomia è fatta in concomitanza con una isterectomia vaginale.

Approccio addominale

La paziente viene trasferita sul tavolo della sala operatoria e messa sotto anestesia generale.

Si esegue un esame pelvico per determinare la posizione dell’utero, le dimensioni, la forma e la mobilità, e per palpare gli annessi. Un catetere di Foley è normalmente posizionato per gravità per drenare la vescica urinaria durante la procedura. Il paziente viene posizionato in posizione supina dorsale e l’addome del paziente viene preparato e drappeggiato in modo sterile.

Si può scegliere un’incisione trasversale o verticale a seconda dell’indicazione all’intervento, dell’abitudine corporea del paziente e della preferenza del chirurgo. I vantaggi di un’incisione trasversale includono risultati cosmetici migliori, un’incisione più forte con una minore deiscenza della ferita e un minore dolore postoperatorio. Gli svantaggi di un’incisione trasversale includono una maggiore perdita di sangue e la formazione di ematomi, un aumento del rischio di lesioni nervose, una minore esposizione della parte superiore dell’addome e un tempo di procedura più lungo.

Gli svantaggi delle incisioni verticali includono un ingresso più veloce nella cavità addominale, una minore perdita di sangue, un minore rischio di lesioni nervose e la possibilità di estendere significativamente l’incisione se è richiesta una migliore esposizione, come per la stadiazione chirurgica nei casi di cancro. Gli svantaggi di un’incisione verticale includono scarsi risultati estetici, un’incisione più debole con un aumento del rischio di deiscenza della ferita e un aumento del dolore postoperatorio.

Dopo l’ingresso nell’addome, vengono esplorati l’addome e la pelvi. Si deve prestare attenzione a ispezionare attentamente l’utero, le ovaie e le tube bilaterali, l’intestino tenue, il colon, l’omento e le superfici peritoneali per qualsiasi reperto anormale.

Un divaricatore autobloccante viene spesso utilizzato per facilitare l’esposizione. L’intestino viene quindi imballato per consentire un’adeguata esposizione della pelvi.

Il legamento infundibulopelvico deve essere identificato. Il legamento infundibulopelvico contiene i vasi ovarici racchiusi nel peritoneo. Sia l’arteria ovarica destra che quella sinistra hanno origine dall’aorta. La vena ovarica destra drena nella vena cava inferiore, mentre la vena ovarica sinistra drena nella vena renale sinistra. L’uretere si trova in prossimità del legamento infundibulopelvico e deve essere identificato prima del clampaggio e della dissezione del legamento infundibulopelvico per evitare lesioni.

Per facilitare l’identificazione dell’uretere e per far scendere l’uretere più in profondità nella pelvi, il peritoneo posteriore viene aperto. Questo viene fatto sollevando il peritoneo anteriormente con le pinze Debakey e facendo una piccola incisione superficiale nel peritoneo posteriore. Questa incisione si estende superiormente parallelamente al legamento infundibulopelvico. Bisogna fare attenzione a rimanere superficiali e ad evitare i vasi ovarici. Una volta che il peritoneo è aperto e riflesso, l’uretere è più facilmente identificabile.

Quando si localizzano gli ureteri, è utile cercare la loro peristalsi, che può essere provocata “strizzando” delicatamente l’uretere. Gli ureteri possono essere più evidenti dove attraversano i vasi iliaci, a livello della loro biforcazione dall’iliaco comune ai vasi iliaci esterni e interni. L’uretere sinistro può essere più difficile da visualizzare perché coperto dal colon sigmoide. Una volta individuati all’orlo pelvico, possono essere seguiti lungo la parete laterale pelvica fino a quando entrano nel legamento cardinale sotto l’arteria uterina.

Dopo l’identificazione dell’uretere, una finestra avascolare nel legamento largo posteriore viene identificata e aperta usando una dissezione tagliente, smussata o elettrocauterizzata. Il legamento infundibulopelvico viene bloccato attraverso questa finestra utilizzando due pinze per isterectomia curve (Zeppelin, Heaney o Masterson). La prima pinza viene posizionata lateralmente assicurandosi che l’uretere sia a distanza di sicurezza. Il secondo morsetto è posizionato circa 1 cm mediale al primo morsetto.

Il legamento infundibulopelvico è poi bruscamente transetto tra i due morsetti con forbici Mayo curve e poi sutura legato utilizzando 0 sutura assorbibile ritardata. L’estremità prossimale del legamento infundibulopelvico è spesso doppiamente legata, prima usando una cravatta libera e poi suturata assicurando l’emostasi dei vasi uterini. L’estremità del campione può anche essere suturata per prevenire il sanguinamento posteriore ed evitare l’eccesso di pinze, migliorando la visualizzazione. In alternativa, il legamento infundibulopelvico può essere bloccato, legato e sezionato con un dispositivo di tenuta dei vasi.

Una volta che il legamento infundibulopelvico è stato sezionato e fissato, la porzione del legamento largo collegato alla tuba di Falloppio è preso giù. Questo può essere realizzato sia con l’elettrocauterizzazione del legamento largo parallelo vicino alla tuba di Falloppio, sia con il clampaggio e poi la dissezione con una legatura di sutura, o con l’uso di un dispositivo di sigillatura dei vasi.

Con l’ovaio e la tuba ora staccati sia dal legamento infundibulopelvico che dal legamento largo, il restante attacco è ora all’utero. Il legamento ovarico attacca l’ovaio all’utero e la tuba di Falloppio si attacca alla cornua uterina. L’intero peduncolo (legamento ovarico e tuba di Falloppio) viene pinzato, trasecolato nettamente e legato con sutura; in alternativa, il peduncolo può essere pinzato, legato e trasecolato con un dispositivo di chiusura dei vasi.

Una volta che la tuba e l’ovaio sono stati rimossi, devono essere inviati in patologia per la diagnosi dei tessuti. Spesso la pelvi viene irrigata con soluzione fisiologica calda per facilitare la rimozione di eventuali coaguli di sangue e detriti.

I pedicelli devono essere ispezionati nuovamente per l’emostasi. Una volta assicurata un’emostasi eccellente, il divaricatore autobloccante viene rimosso insieme alle spugne da laparotomia utilizzate per il confezionamento dell’intestino. Bisogna fare attenzione a garantire che tutte le spugne siano state rimosse. L’addome e la pelvi devono essere ispezionati e un conteggio delle spugne deve essere completato prima della chiusura dell’incisione.

Approccio laparoscopico

Il paziente viene trasferito sul tavolo della sala operatoria e posto sotto anestesia generale. La paziente viene poi messa in posizione di litotomia dorsale.

Un esame pelvico viene eseguito sotto anestesia per determinare la posizione dell’utero, le dimensioni, la forma, la mobilità e per valutare gli annessi. Un catetere di Foley viene posizionato per gravità per drenare la vescica urinaria durante la procedura. L’addome, il perineo e la vagina della paziente vengono preparati in modo sterile e la paziente viene drappeggiata.

Uno speculum viene posizionato per visualizzare la cervice e un manipolatore uterino viene quindi posizionato per aiutare la visualizzazione e la manipolazione dell’utero durante il caso. L’attenzione torna poi all’addome per il posizionamento dei trocar intra-addominali. Di solito, la prima incisione viene fatta con il bisturi nella piega infraumbilica. Per una tecnica chiusa, la parete addominale viene tesa mentre un ago Veress viene accuratamente posizionato.

Una volta confermato il posizionamento intraperitoneale, l’addome viene insufflato con gas CO2. Dopo l’insufflazione, l’ago di Veress viene rimosso e viene posizionato un trocar. Il laparoscopio viene quindi introdotto per confermare il posizionamento intraperitoneale.

I restanti trocar possono ora essere posizionati sotto visualizzazione diretta. Si deve fare attenzione a evitare lesioni ai vasi sanguigni, in particolare all’epigastrio inferiore. Spesso la transilluminazione della parete addominale può aiutare ad evitare lesioni ai vasi. A seconda delle preferenze del chirurgo, vengono posizionati altri trocars nel quadrante inferiore destro, nel quadrante inferiore sinistro e/o nella linea mediana sovrapubica. Vedere le immagini qui sotto.

Pelvi femminili normali: utero con ovaio destro, tube di falloppio e legamento infundibulopelvico.

Utero spostato a sinistra per esporre l’utero

Utero spostato a sinistra per esporre il legamento utero-ovarico.

Per una salpingo-ovariectomia profilattica, i lavaggi pelvici devono essere raccolti e inviati a patologia.

Il legamento utero-ovarico con la tuba di Falloppio sono clampati, appena distali alla cornua uterina, legati, e transettati con un dispositivo di sigillatura dei vasi. Vedere l’immagine qui sotto.

Legamento utero-ovarico clampato e tube di Falloppio.

Quando si esegue una salpingo-ovariectomia profilattica, il chirurgo deve rimuovere le tube di Falloppio fino al livello della cornua uterina.

L’uretere dovrebbe ora essere identificato. Contrariamente alla laparotomia, l’uretere di solito può essere facilmente identificato senza riflesso del peritoneo. Si vede normalmente all’orlo pelvico e può essere seguito inferiormente nella pelvi. Vedere l’immagine qui sotto.

Uretere in relazione al legamento infundibulopelvico.

Una volta che l’uretere è localizzato e ad una distanza di sicurezza dal legamento infundibulopelvico, il legamento infundibulopelvico viene bloccato, legato e sezionato con un dispositivo di chiusura dei vasi. Vedere le immagini qui sotto.

Morsetto attraverso il legamento infundibulopelvico.

Transezione del legamento infundibulopelvico sinistro.

Foto laparoscopica di salpingo oophorectomy con punti di riferimento annotati. Clamping e transection giù il legamento largo sinistro.

Foto di salpingo ooforectomia laparoscopica. Clamping e transezione lungo il legamento largo sinistro.

Foto laparoscopica di salpingo oophorectomy con punti di riferimento annotati. Clamping del legamento utero-ovarico sinistro e delle tube di Falloppio.

Nelle salpingo-oforectomie profilattiche, il legamento infundibulopelvico deve essere preso a livello dell’orlo pelvico. Il mesosalpinx rimanente viene sezionato e si ottiene l’emostasi.

L’ovaio e la tuba possono essere messi in una sacca per campioni laparoscopici e rimossi attraverso un sito port. Se l’ovaio non può essere inserito attraverso un sito port, un sito di incisione può essere esteso per consentire la rimozione dell’ovaio e della tuba.

Una volta assicurata l’emostasi, gli strumenti e i trocar vengono rimossi, l’addome viene desufflato e le incisioni vengono chiuse.