Negli ultimi due decenni, la tomografia a emissione di positroni (PET) si è evoluta da una modalità di imaging specializzata disponibile solo in poche istituzioni accademiche selezionate in una tecnologia ampiamente disponibile e centrale per la valutazione e la gestione dei pazienti con malignità nota o sospetta. Questa promulgazione dell’imaging PET non è avvenuta in modo esplosivo e incontrollato. Al contrario: ogni passo avanti nell’accettazione della PET e, altrettanto importante, la copertura della PET da parte dei Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), è avvenuto attraverso la raccolta e la presentazione di prove a sostegno del ruolo della PET in oncologia. Nel suo più recente memorandum decisionale, CMS ha approvato l’uso della PET per la valutazione iniziale e la successiva valutazione di quasi tutti i tumori solidi, sulla base delle prove fornite dal National Oncologic PET Registry e altri.
Una delle comuni percezioni errate sulla PET è che sia costosa. La PET è generalmente considerata un test di imaging “costoso”, eppure, se confrontato con i costi sommati degli studi TAC con contrasto di collo, torace, addome e bacino, il costo dell’imaging PET può essere abbastanza comparabile. Allo stesso modo, in molte strutture le spese per la risonanza magnetica e la PET sono simili. Poiché il costo degli scanner è diminuito e i radiofarmaci per la PET (principalmente il fluorodeossiglucosio) sono diventati ampiamente disponibili, le spese complessive associate all’imaging PET si sono allineate a quelle di altre tecniche di imaging avanzate.
Anche se in numero limitato, esistono pubblicazioni sottoposte a revisione paritetica che esaminano il rapporto costo-efficacia della PET in vari scenari clinici. Forse il più noto di questi è lo studio PLUS, in cui i ricercatori dei Paesi Bassi hanno esaminato l’uso della FDG-PET aggiunta a un workup convenzionale rispetto a un workup convenzionale da solo nella valutazione prechirurgica dei pazienti con cancro al polmone in stadio iniziale. In questo studio, il “workup convenzionale” è stato definito come l’imaging ottenuto secondo la pratica clinica standard utilizzando le linee guida disponibili. Gli autori hanno scoperto che nei pazienti sottoposti a valutazione prechirurgica con il solo workup convenzionale, il 41% delle toracotomie erano inutili. Al contrario, i pazienti valutati con FDG-PET in aggiunta a un workup convenzionale avevano un tasso di toracotomia inutile solo del 21%. Gli autori hanno concluso che il costo aggiunto dell’imaging PET è stato compensato dai risparmi ottenuti evitando interventi chirurgici inutili, con un risparmio di circa 1.289 euro per paziente.
Uno studio più recente in pazienti con cancro gastrico avanzato è giunto a conclusioni simili. I pazienti con cancro gastrico localmente avanzato sono stati valutati con FDG-PET/CT in aggiunta a un workup standard con TC diagnostica, ecografia endoscopica e laparoscopia. La PET/CT ha rilevato una malattia metastatica insospettata nel 10% dei pazienti, tra cui ossa, fegato e siti linfonodali. Evitando i costi e la morbilità di un intervento chirurgico non necessario, il risparmio stimato per paziente è stato di circa 13.000 dollari. Sebbene esistano ulteriori studi in letteratura, sono chiaramente necessari più dati per dimostrare il valore della PET in una varietà di tumori maligni e scenari clinici.
Nel frattempo, si continuano a prendere decisioni sull’utilità della PET per la gestione dei pazienti con cancro. Anche se gli algoritmi di pratica e le decisioni politiche tendono ad essere binarie (coperto vs non coperto, raccomandare vs evitare), la verità è che l’utilità della PET in particolari scenari clinici è sempre una questione di probabilità. Alcune situazioni, come il carcinoma mammario in stadio clinicamente precoce in assenza di segni o sintomi di diffusione a distanza, sono associate a una bassa probabilità che la PET mostri una malattia insospettabile o che altera la gestione. Tuttavia, tale probabilità non è pari a zero, poiché una piccola percentuale di tali pazienti si troverà ad avere un sito insospettabile di malattia metastatica che comporta un cambiamento sostanziale nella gestione. In altre situazioni, come il carcinoma mammario infiammatorio con adenopatia ascellare palpabile, la probabilità statistica di ulteriore malattia a distanza è più alta. Ma per quanto alta possa essere questa probabilità, il valore della PET non raggiungerà mai il 100%. Le decisioni di copertura e gli algoritmi si basano su queste probabilità, ma per loro natura possono limitare l’autonomia dell’oncologo nel prendere decisioni specifiche per il paziente riguardo all’utilizzo della PET sulla base di tutte le prove disponibili.
In sintesi, la PET ha dimostrato di essere uno strumento prezioso nella diagnosi, nella stadiazione e nella gestione del paziente oncologico. L’espansione delle indicazioni della PET è arrivata con la dimostrazione del valore attraverso la letteratura peer-reviewed. Sebbene esistano ancora delle lacune nella conoscenza, in particolare per quanto riguarda le terapie mirate in evoluzione e i tumori rari, la PET ha chiaramente dimostrato il suo valore, e in certe situazioni può effettivamente ridurre il costo complessivo delle cure evitando interventi inutili o futili.
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