La sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile (RCVS) è un gruppo di condizioni con una presentazione clinica e radiologica comune. È caratterizzata da cefalea fragorosa e vasocostrizione reversibile delle arterie cerebrali.
Terminologia
Numerosi e vari termini sono stati usati per descrivere la RCVS, a volte interamente sinonimi e altre volte uno o l’altro sottoinsieme. Questi termini includono 1,2,4,17:
- angiopatia cerebrale benigna acuta
- angiopatia benigna del SNC
- pseudovasculite del SNC
- sindrome di Call-Fleming
- vasculopatia cerebrale
- arterite cerebrale indotta da farmaci
- arterite cerebrale indotta da farmaci
- vasculite cerebrale benigna isolata
- vasospasmo emicranico o angiite emicranica
- angiopatia cerebrale post-partum
- cefalea primaria a rombo di tuono
- cefalea sessuale mal di testa
- cefalea tonante associata a vasospasmo
- vasospasmo nell’infarto emicranico fatale
.indotta da farmaci
Importante, la RCVS non deve essere confusa con la sindrome da encefalopatia reversibile posteriore (PRES). Anche se c’è sovrapposizione sia nei presunti meccanismi sottostanti e fattori predisponenti sono considerati sindromi separate. Confusamente, un’associazione di PRES con RCVS è stata descritta particolarmente nell’ambito delle impostazioni cliniche che entrambe le condizioni hanno in comune (per esempio eclampsia e sindrome da shock settico) 17.
Un’altra distinzione importante è con vasospasmo relativo all’emorragia subaracnoidea. In entrambi i casi si possono vedere sangue subaracnoideo e vasospasmo, tuttavia nella RCVS si ritiene che l’emorragia subaracnoidea sia un fenomeno secondario piuttosto che l’evento scatenante 17.
Epidemiologia
La RCVS colpisce più comunemente le donne che gli uomini (F:M 2.4:1) e di solito si presenta tra i 20-50 anni di età (media 42), anche se è stata descritta anche in bambini e adolescenti 17. L’età media di presentazione negli uomini è un decennio più giovane dell’età media di presentazione nelle donne.
Presentazione clinica
La cefalea a rombo di tuono è il solito sintomo primario, spesso occipitale ma anche potenzialmente diffuso. Di solito sono di durata abbastanza breve (poche ore) e di solito, il mal di testa si ripresenta periodicamente nel corso di giorni o settimane 1,2,17.
Il mal di testa può essere associato a fotofobia, nausea e vomito. Possono verificarsi deficit neurologici focali, secondari a ischemia o emorragia subaracnoidea convessa. Gli studi del CSF sono normali o quasi normali.
Nel 2016, uno studio ha proposto una serie di criteri per diagnosticare la RCVS e per distinguerla dall’angiite primaria del sistema nervoso centrale (PACNS) con una specificità del 98-100% e un PPV altrettanto elevato 7:
- capocciate ricorrenti o;
- capocciate singole con studio di neuroimaging normale o infarto dello spartiacque/edema vasogenico o;
- nessuna cefalea fragorosa ma risultati anormali angiografici con uno studio di neuroimaging normale
- questo esclude fondamentalmente la PACNS in quanto il neuroimaging è sempre anormale
Criteri sono stati proposti anche dalla International Headache Society.
Condizioni associate/predisponenti
- gravidanza e puerperio
- puerperio precoce / gravidanza tardiva
- eclampsia / preeclampsia / eclampsia postpartum ritardata
- esposizione a farmaci ed emoderivati
- fenilpropanolamina
- pseudoefedrina
- ergotamina
- tartrato
- metisergide
- bromocriptina
- lisuride
- SSRI
- sumatriptan
- isometheptene
- ‘droghe ricreative’
- cocaina
- ecstasy
- marijuana
- anfetamine
- tacrolimus
- ciclofosfamide
- eritropoietina
- IV Ig
- trasfusione di globuli rossi
- varie
- migrina (20-40%) 14
- che almeno in parte si spiega con il ruolo noto dei farmaci per l’emicrania come fattore scatenante della sindrome
- ipercalcemia
- porfiria
- pheochromocytoma
- carcinoide bronchiale
- aneurisma cerebrale non rotto
- trauma cranico trauma/procedure neurochirurgiche
- ematoma subdurale spinale
- post endarterectomia carotidea
- migrina (20-40%) 14
- idiopatico
caratteristiche radiografiche
L’neuroimaging è spesso riportato come normale all’inizio dei sintomi ma questo varia da studio a studio (21-55%) 2,6.
I risultati dell’imaging consistono nella visualizzazione diretta dei restringimenti vascolari e/o complicazioni legate ai restringimenti vascolari come:
- convessità emorragia subaracnoidea non aneurismatica (22-34%) 2,6, 17
- emorragia lombare (6-20%) 2,6
- infarto a bacino (29%) 6
- edema vasogenico (38%) 6
Ultrasuoni
Il Doppler transcranico può mostrare un aumento delle velocità arteriose che suggerisce un vasospasmo e una diminuzione del calibro luminoso di ICA, MCA e ACA 8. L’ecografia a letto è stata usata per il follow-up del vasospasmo 9.
CT
CT-scan e CTA sono utili per escludere l’emorragia subaracnoidea aneurismatica. Come già notato, la TAC può essere del tutto normale nella RCVS. Si può vedere quanto segue:
- emorragia subaracnoidea convessa
- infarto a bacino
- emorragia lobare
- restringimenti vascolari sulla CTA
RMRI
Edema corticale e/o iperintensità vascolare FLAIR possono precedere la vasocostrizione sulla RM.
- FLAIR:
- le iperintensità sulcaliche possono riflettere un’emorragia subaracnoidea convessa o iperintensità vascolari (un segno precoce) 11
- le iperintensità corticali legate all’edema corticale (un segno precoce) 11
- edema vasogenico legato alla vasocostrizione o citotossico
- FLAIR C+:
- utile in quanto non mostra i normali vasi corticali e le meningi (rispetto al T1 C+), e può riflettere la rottura della barriera emato-encefalica 12
- sono stati descritti vari modelli di miglioramento sulcale 12
- MRA: possono essere visti restringimenti vascolari (vedi DSA)
- DWI: infarti spartiacque può essere visto
Vessel wall MRI (VW-MRI) può essere un utile complemento alla risonanza magnetica convenzionale, consentendo la differenziazione tra RCVS, dove non c’è o lieve contrasto valorizzazione della parete arteriosa interessata, e altre cause di restringimento vascolare come la vasculite, dove vi è intenso contrasto valorizzazione della parete arteriosa interessata, o placche aterosclerotiche intracraniche, che focalmente dimostrare contrasto valorizzazione 16.
DSA – angiografia
I restringimenti lisci e affusolati che coinvolgono arterie di grandi e medie dimensioni seguiti da segmenti anormalmente dilatati di rami di secondo e terzo ordine è il reperto più caratteristico 13. Questa dilatazione dà il tipico aspetto a perline o a forma di salsiccia delle arterie cerebrali. Normalizzazione dei risultati angiografici è di solito visto entro 8-12 settimane 6,12.
Vasocostrizione dopo l’emorragia subaracnoidea coinvolge segmenti più lunghi di rami più prossimali senza alternare aree di restringimento 13. Vale la pena notare che l’aterosclerosi intracranica che provoca restringimenti vascolari è visto in 7,5-30% della popolazione asintomatica così potenzialmente complessa valutazione su DSA 12.
Trattamento e prognosi
Spontanea risoluzione si verifica di solito, con miglioramento dei risultati angiografici entro tre mesi. La storia naturale della condizione non è stata tuttavia ben caratterizzata. La completa risoluzione a lungo termine dei sintomi senza deficit neurologici è l’esito più comune fino al 90% dei pazienti 6.
Anche se non sono disponibili studi controllati randomizzati, il trattamento con i calcio-antagonisti sembra essere efficace e si pensa che sia una ragionevole terapia di prima linea. È stata anche raccomandata una terapia con glucocorticoidi per brevi periodi.
Storia ed etimologia
È stata descritta per la prima volta da Calabrese et al. nel 1993 e chiamata “angiopatia benigna del sistema nervoso centrale”. In seguito, nel 1998, Call e Flemming hanno descritto una serie di pazienti con gravi mal di testa e vasocostrizione segmentale cerebrale reversibile (vedi sindrome di Call-Flemming) 15. Il termine RCVS è stato coniato più tardi, nel 2007, da Calebrese 1.
Diagnosi differenziale
La differenziale alla presentazione clinica è essenzialmente quella di una cefalea fragorosa, con la preoccupazione principale di un’emorragia subaracnoidea aneurismatica.
Quando l’imaging vascolare è stato ottenuto, la differenziale si restringe alle condizioni che possono causare un beading arterioso intracranico, cioè:
- emorragia subaracnoidea con vasospasmo intracranico
- PACNS
- dissezione arteriosa
- meningite fungina o batterica parzialmente o non trattata
Punti pratici
Non sono stati definiti criteri radiologici validati per la conferma della diagnosi. Tuttavia, le seguenti linee guida sono ragionevoli se applicate al contesto clinico:
- l’imaging neurovascolare dimostra restringimenti multifocali nel circolo di Willis e nei suoi rami
- si suggerisce una propagazione centripeta dei restringimenti quando si confronta l’imaging neurovascolare iniziale all’inizio della cefalea a rombo con l’imaging neurovascolare postremissione 5
- se è presente un’emorragia subaracnoidea, è di solito lieve e coinvolge solo la convessità cerebrale
- la convalida della diagnosi si basa sulla risoluzione finale dei risultati neurovascolari entro 8-12 settimane 6-14