Immagine con lampada a luminescenza presa 1 giorno dopo SMILE. È appena visibile che la cornea ha subito la rimozione delle lenticchie il giorno prima.
Fonte: Jesper Hjortdal, MD
La procedura sta prendendo piede in molti paesi del mondo
La procedura SMILE (small incision lenticule extraction) (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germania) è sempre più popolare, con molti studi sui suoi risultati e su come si confronta con la LASIK. Anche se non ha un’esperienza così lunga come la LASIK, che è stata utilizzata per circa 2 decenni, lo SMILE sta guadagnando terreno, con particolare applicazione per i pazienti con miopia. Jesper Hjortdal, MD, professore clinico, Dipartimento di Oftalmologia, Aarhus University, Aarhus, Danimarca; Walter Sekundo, MD, presidente, Dipartimento di Oftalmologia, Philipps University of Marburg, Marburg, Germania; e Sri Ganesh, MD, presidente e amministratore delegato, Nethradhama Hospital, Bangalore, India, hanno commentato la loro esperienza con SMILE, vantaggi e svantaggi rispetto a LASIK, e potenziali applicazioni in futuro.
Prevedibilità e sicurezza di SMILE e LASIK
In entrambi i risultati a breve e lungo termine, il dottor Hjortdal ha detto che la prevedibilità e la sicurezza dei risultati sembrano simili tra SMILE e LASIK. Una recente meta-analisi1 ha trovato SMILE e LASIK a femtosecondi erano paragonabili in termini di sicurezza ed efficacia, ma che SMILE può creare meno sintomi di occhio secco rispetto a LASIK a femtosecondi, e la sensibilità corneale è stata ripristinata più velocemente dopo SMILE rispetto a LASIK a femtosecondi, ha detto.
Perché LASIK è stato in uso per circa 20 anni, il dottor Sekundo non vede l’introduzione di SMILE come controverso. LASIK è una procedura ben collaudata e altamente sviluppata, ha detto, ma il suo alla fine del suo sviluppo, e il dottor Sekundo non pensa nulla può essere fatto per rendere LASIK meglio perché abbiamo ottenuto alla fase in cui i laser e i risultati stanno ottenendo vicino alla variazione nella rifrazione. La rifrazione è dinamica, e da questo punto di vista, LASIK/femto LASIK è una grande procedura. Lo SMILE sta guadagnando popolarità perché i pazienti desiderano questo approccio con una piccola incisione e nessun lembo, ha detto. Il Dr. Ganesh ha iniziato a fare lo SMILE circa 3,5 anni fa. Prima di allora, ha fatto un sacco di LASIK femto wavefront. Pensa che lo SMILE sia una procedura migliore, menzionando il rischio di ectasia e il problema comune di secchezza post-operatoria con LASIK, così come le preoccupazioni con il lembo LASIK.
Dopo aver sentito parlare per la prima volta dello SMILE, il dottor Ganesh ha detto di aver ricercato rapporti che indicavano che il recupero visivo non era buono come con LASIK. Ora, ha eseguito quasi 4.000 procedure e ha detto che sceglie raramente LASIK perché pensa che SMILE sia la procedura migliore. Raffinando i miei nomogrammi e le tecniche, sto ottenendo ottimi risultati, ha detto il dottor Ganesh. Personalmente penso che questo sia il futuro della chirurgia refrattiva.
Svantaggi e svantaggi
Ci sono molti vantaggi nello SMILE per i pazienti, ha detto il dottor Ganesh. La sua è una procedura praticamente indolore ed è veloce. Non c’è secchezza a lungo termine, ha detto. Dopo aver fatto uno studio comparativo tra SMILE e femto LASIK diversi anni fa, il dottor Ganesh ha detto che la prevedibilità refrattiva di SMILE è stata trovata simile al femto LASIK. A 3 mesi dall’intervento, la qualità della visione e le aberrazioni erano migliori rispetto alla LASIK con fronte d’onda. È stato riscontrato che le zone ottiche erano più ampie con lo SMILE, il che si traduce in una migliore visione notturna. Non ci sono state tante lamentele per problemi di visione notturna come con la LASIK. La precisione della correzione e la sicurezza erano quasi le stesse tra le procedure, ha aggiunto il dottor Ganesh. Il più grande vantaggio che molti vedono con SMILE rispetto a LASIK è la mancanza di un lembo. Riducendo l’incisione quasi fino a 2 mm, eliminiamo diversi problemi associati al lembo, ha detto il dottor Sekundo. Lo SMILE non ha dolore, o solo per un breve periodo di tempo, e non ci sono problemi di dislocazione del lembo. D’altra parte, lo SMILE è una procedura molto più impegnativa, ha detto il dottor Sekundo, e dipende in gran parte dal laser e dall’abilità chirurgica del chirurgo. La curva di apprendimento diventa evidente nelle presentazioni alle riunioni, ha aggiunto.
Negli studi comparativi, lo SMILE si comporta meglio in termini di stabilità, soprattutto nella miopia alta, ha detto il dottor Sekundo. Inoltre, il tasso di regressione con SMILE è minore rispetto alle procedure basate sul laser ad eccimeri. I principali vantaggi dello SMILE sono che il trattamento è una procedura senza lembi con una distorsione minima della superficie corneale, e non induce aberrazione sferica probabilmente a causa della rimozione fisica di una lenticchia intrastromale, ha detto il dottor Hjortdal.
Tuttavia, lo SMILE ha un recupero leggermente più lento dell’acuità visiva il primo giorno dopo l’intervento. Con il crescente perfezionamento delle impostazioni del laser, questa differenza è molto piccola, ha detto il dottor Hjortdal. Dopo 1 settimana, la maggior parte dei chirurghi esperti non trova alcuna differenza. La centratura potrebbe essere un possibile problema nello SMILE, ha detto il dottor Hjortdal, ma ha notato che gli studi hanno dimostrato un aumento comparabile delle aberrazioni simili al coma dopo SMILE e LASIK. Le complicazioni legate alla rimozione delle lenticchie sono una potenziale preoccupazione nella chirurgia SMILE, ma questo si verifica molto raramente, ha detto.
Come SMILE si confronta con altre procedure
Per la correzione della bassa miopia (meno di 3 D) non ci sono probabilmente differenze tra i risultati delle moderne tecniche di ablazione superficiale, LASIK e SMILE, ha detto il dottor Hjortdal, ma sono necessari studi prospettici controllati. Per quanto riguarda la miopia superiore (più di 6 D), abbiamo trovato la SMILE superiore alla LASIK in termini di prevedibilità e sicurezza, ha detto. Facciamo più del 95% dei nostri interventi per la miopia superiore come procedura SMILE. Il Dr. Ganesh ha recentemente lavorato ad uno studio che sarà pubblicato a breve, confrontando lo SMILE con la PRK per la miopia bassa. Con la PRK, ci può essere dolore per un paio di giorni dopo l’intervento e c’è bisogno di farmaci a lungo termine. Alcuni pazienti possono sviluppare foschia. Nel nostro studio, abbiamo trovato che la sicurezza era migliore con SMILE, ha detto. La PRK è ora ampiamente utilizzata per la miopia bassa, ha aggiunto il dottor Ganesh. Anche se i risultati refrattivi erano simili tra i 2, ha detto che la qualità della visione in termini di aberrazioni era migliore con SMILE.
Il dottor Sekundo ha aggiunto che la PRK è una grande procedura, ma non per la miopia più alta; SMILE è preferibile in questi casi. Quando consiglia i pazienti, il Dr. Sekundo fornisce tutte le opzioni. Tuttavia, per i pazienti che hanno certi gradi di miopia, non offre PRK o LASIK perché non pensa che siano buone scelte.
Applicazioni future di SMILE
Il dottor Ganesh ha detto che anche se SMILE non può essere attualmente utilizzato per l’ipermetropia e i miglioramenti, le prove per le applicazioni di ipermetropia sembrano abbastanza promettenti. La sua è una procedura in evoluzione che sta diventando più raffinata, ha detto. A questo punto del tempo, LASIK è molto raffinato, mentre SMILE è ancora nella sua infanzia. Ma anche SMILE nella sua infanzia è buono o migliore di LASIK avanzato, il dottor Ganesh ha detto. Man mano che continua a svilupparsi, migliorerà. Il dottor Hjortdal ha detto che le indicazioni per la procedura SMILE potrebbero eventualmente espandersi per includere trattamenti ipermetropi e un’ottimizzazione delle correzioni astigmatiche. Anche le correzioni refrattive per la presbiopia, come la visione mista, potrebbero essere possibili, ha aggiunto.
Il dottor Sekundo sta attualmente conducendo la seconda fase di uno studio che esamina lo SMILE in pazienti ipermetropi, e ha detto che diverse possibilità di SMILE sono state esplorate da colleghi indiani, egiziani e di Singapore. Lo SMILE richiede un chirurgo esperto, ha detto. Il dottor Sekundo ha aggiunto che vede lo SMILE come migliore a lungo termine. I risultati a breve termine sono di solito uguali a quelli della LASIK, ma oltre i 6 mesi, lo SMILE sembra migliore. Inizialmente, lo SMILE richiedeva circa 2 minuti per essere eseguito, ma attualmente, la procedura richiede 24 secondi. Il dottor Sekundo ha detto di non aver visto una singola perdita di aspirazione negli ultimi 4 anni, quando le impostazioni di energia rapida sono state implementate nella sua routine. In futuro, pensa che la procedura scenderà a circa 10 secondi, con l’alta qualità dei tagli.
Non è giusto confrontare LASIK e SMILE, ha detto il dottor Sekundo, perché sta confrontando una tecnologia vecchia e ben collaudata, il LASIK, con una nuova tecnologia SMILE. Tuttavia, ha notato che SMILE è stato intorno per quasi un decennio e sta continuando ad evolversi.
Riferimento
1. Zhang Y, et al. Risultati clinici di SMILE e FS-LASIK usati per trattare la miopia: una meta-analisi. J Refract Surg. 2016;32:25665.