Sean M. Fox, M.D.
Professore assistente
Medicina d’urgenza per adulti e pediatrica
Carolinas Medical Center; Charlotte, NC
Emorragia post-tonsillectomia
Sappiamo che tutte le emorragie alla fine si fermano: idealmente, con i mezzi che abbiamo imposto piuttosto che per esaurimento delle risorse di globuli rossi (RBC) del paziente. Sappiamo anche che il modo più semplice, e spesso più efficace, per fermare l’emorragia è quello di esercitare una certa pressione manuale sulla fonte del sanguinamento. Beh, questo non è sempre così facile da realizzare. Come si fa a mettere il dito su una tonsilla sanguinante?
Tonsillectomia
- Le percentuali di tonsillectomie sono leggermente diminuite nel tempo. (Sembrava che avere le tonsille fosse una buona ragione per farle rimuovere)
- Le ragioni attuali per la tonsillectomia includono le seguenti:
(1) Respirazione disturbata dal sonno e apnea notturna
(a) L’ipertrofia tonsillare è più evidente tra i 3 e i 6 anni.
(b) Le tonsille si involvono dopo gli 8 anni nella maggior parte dei casi.
(c) I bambini con apnea del sonno beneficiano della tonsillectomia.
(d) Sfortunatamente, i bambini obesi con respiro disturbato dal sonno sono meno spesso curati dalla tonsillectomia.
(2) Mal di gola ricorrenti gravi
(a) È dimostrato che i bambini hanno meno mal di gola dopo la tonsillectomia.
(b) Non è provato che questo miglioramento sia dovuto alla tonsillectomia però.
(3) Varie altre indicazioni relative (es, cellulite/ascesso peritonsillare, malocclusione dentale, tonsillite emorragica, prevenzione della febbre reumatica secondaria)
- La procedura
(1) Tonsillectomia
(a) Gold Standard (dal 1910) – usato in tutti i principali studi
(b) Tecniche “a caldo” e “a freddo”
(c) Escissione “in blocco” dell’intera tonsilla palatina e della sua capsula
(d) Rimuove completamente la tonsilla
(e) Lascia una ferita relativamente grande con muscoli esposti e vasi sanguigni di collegamento
(f) Nervo glossofaringeo, grasso, muscoli della base della lingua possono essere esposti.
(2) Tonsillotomia
(a) Approccio meno radicale, ma ancora la maggioranza dei chirurghi americani fa il primo.
(b) Rimozione della sola porzione esofitica della tonsilla (“tonsillectomia parziale”)
(c) Rapporti di dolore leggermente inferiore e meno sanguinamento rispetto all’altro.
- Corso di guarigione tipico
(1) La tonsillectomia è molto traumatica.
(2) L’edema dell’ugola, dei pilastri tonsillari e della lingua è comune.
(3) Entro 24 ore si sviluppa un coagulo di fibrina sulle fosse tonsillari.
(4) Entro il 5° giorno post-operatorio, il coagulo di fibrina ha proliferato e ha fatto una torta spessa (dall’aspetto terribile).
(5) La mucosa della periferia della ferita comincia a crescere verso l’interno e il coagulo comincia a separarsi dal tessuto sottostante dopo ~1 settimana. (Questo è il punto in cui il rischio di emorragia secondaria è il più alto.)
(6) La guarigione della ferita può richiedere ~ 2 settimane.
Sanguinamento post-tonsillectomia
- L’apporto vascolare alla tonsilla è solido (5 arterie primarie).
- I tessuti circostanti non si comprimono su se stessi.
- Si dice che la tonsillectomia sia “la prova definitiva dell’emostasi”
- Tasso di emorragia post-tonsillectomia = 2. 5 – 7%
- L’emorragia può portare a shock, ostruzione delle vie aeree e morte (suona male).
- Emorragia primaria
.5 – 7%
(1) Si verifica entro le prime 24 ore dalla procedura.
(2) Con le procedure fatte come pazienti ambulatoriali, queste possono presentarsi al vostro ED.
- Emorragia secondaria
(1) Si verifica dopo più di 24 ore dalla procedura
(2) Più comunemente vista nei giorni post-operatori 5-10, quando il coagulo di fibrina si stacca.
- Gestione
(1) Aria, Respirazione, Circolazione (in caso di dubbio, ABCs)
(2) Valutare la stabilità emodinamica … ottenere un accesso se necessario.
(3) Ispezionare l’area per segni di emorragia o macchia di sangue.
(a) La maggior parte non sta sanguinando attivamente all’arrivo in ED (yeah!).
(b) Quelli che hanno un’emorragia o hanno un coagulo visibile di solito sono trattati con un intervento chirurgico.
(i) In uno studio, i pazienti con emorragie minori avevano un tasso del 41% di emorragie gravi entro 24 ore.
(ii) Adolescenti e adulti possono essere trattati in modo leggermente diverso con prove di cauterizzazione topica in anestesia locale, ma i bambini piccoli spesso richiedono un’anestesia generale.
(c) Quelli senza evidenza di emorragia o formazione di coaguli devono essere osservati per definire la stabilità. Qualsiasi emorragia ripetuta deve essere considerata come un segnale d’allarme di un’emorragia grave.
(4) Gestione delle emorragie maggiori
(a) Mobilitare le truppe in sala operatoria.
(b) Far piegare il bambino in avanti (per aiutare a tenere il sangue fuori dalle vie respiratorie).
(c) Fare molta luce sul soggetto (la lampada frontale sarà vitale per voi).
(d) Prendere le pinze di Magill e una tonnellata di garza e aspirare.
(e) Cercare di evacuare il più possibile il sangue coagulato, in modo da poter raggiungere le fosse tonsillari.
(f) Ora applicate una pressione diretta sulle fosse tonsillari con la garza avvolta intorno all’estremità del Magill’s.
(g) L’aggiunta di epinefrina (1:10.000) alla garza ha dimostrato di aiutare (ma io non aspetterei… iniziate con la pressione diretta).
(h) Ricordatevi di spingere lateralmente sulle fosse tonsillari (non mirate posteriormente).
(i) Aspettatevi che il bambino non tolleri bene questo… considerate la KETAMINA! (amico, adoro la ketamina!)
(j) Inoltre, aspettatevi di dover gestire le vie aeree. Questo sarà difficile perché una volta che il paziente è sdraiato in posizione supina tutto il sangue sarà nelle vie aeree (quindi l’ideale sarebbe avere un certo controllo dell’emorragia prima di questo… ma il vostro lavoro non è mai facile come vorreste che fosse).
(k) Tipo e croce!
1.Isaacson G. Tonsillectomy Care for the Pediatrician. Pediatria. 2012; 130(2): p. 324-334.
2.Windfuhr JP, Schloendorff G, Baburi D, Kremer B. Grave emorragia post-tonsillectomia con e senza esito letale in bambini e adolescenti. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Jul 2008; 72(7): p. 1029-1040.