ANATOMIA DELLA SPINA E SPAZIO EPIDURALE
Lo spazio epidurale si estende dal forame magnum allo iato sacrale e si trova all’interno della colonna vertebrale. La colonna è composta da 33 vertebre organizzate in cinque aree, e solo 24 sono mobili. Ci sono 7 vertebre cervicali, 12 toraciche e 5 lombari. Le 5 ossa sacrali e altre 4 vertebre coccigee sono fuse insieme per formare rispettivamente l’osso sacro e il coccige negli adulti. Le ossa lombari e sacrali sopportano un peso maggiore rispetto alle controparti cervicali e toraciche, il che spiega le maggiori dimensioni di queste strutture. Le articolazioni intervertebrali si trovano nelle 24 vertebre cervicali, toraciche e lombari e permettono la flessibilità della colonna vertebrale. Tre quarti dell’altezza della colonna vertebrale sono attribuibili ai corpi vertebrali, mentre un quarto è attribuibile ai dischi intervertebrali. Mentre il numero di vertebre cervicali rimane fisso, il numero di vertebre toraciche, lombari e sacrali può variare fino al 5% della popolazione. Di conseguenza, il conteggio delle vertebre dovrebbe iniziare dalla base del collo.
La spina dorsale ha quattro curvature negli adulti, due anteriori e due posteriori. Le curvature toraciche e sacrococcigee sono cifotiche e sono anche conosciute come curvature “primarie” perché si sviluppano per prime. Le curvature cervicali e lombari, conosciute anche come curvature “secondarie”, non sono evidenti fino all’infanzia. Una volta che il bambino comincia a tenere la testa sollevata, la curvatura cervicale diventa più pronunciata. Le vertebre toraciche sono un po’ cuneiformi e questo spiega la loro curvatura anteriore. La curvatura lombare diventa evidente una volta che un bambino comincia a camminare ed è più pronunciata nelle femmine.
La struttura delle vertebre varia notevolmente in tutta la colonna vertebrale ed è composta da un corpo vertebrale e un arco. La porzione anteriore, o corpo vertebrale, funziona come il supporto principale della colonna vertebrale e si allarga progressivamente lungo la colonna vertebrale. I corpi più grandi che si trovano nella zona toracica e lombare sono responsabili della capacità della colonna vertebrale di sopportare il peso. Il legamento longitudinale anteriore avvolge i corpi vertebrali anteriori e i dischi intervertebrali corrispondenti. La sua forza preserva la stabilità articolare della colonna vertebrale e aiuta a prevenire l’iperestensione. Il legamento longitudinale posteriore è più sottile e relativamente meno forte del legamento anteriore. Corre dal bordo posteriore dei corpi vertebrali collegandosi ai dischi intervertebrali e aiuta a prevenire l’iperflessione e la protrusione posteriore del disco.
L’aspetto posteriore delle vertebre è fatto di lamine e pedicelli, che formano l’arco vertebrale. I pedicelli si attaccano direttamente alla porzione posteriore del corpo vertebrale e hanno tacche superiori e inferiori che formano i forami intervertebrali. La lamina si estende posteriormente come due piastre ossee. I processi articolari superiori e inferiori hanno origine nell’unione tra il peduncolo e le lamine. Anche i processi trasversali bilaterali nascono dalla giunzione tra il peduncolo e le lamine. Infine, il processo spinoso si estende dall’unione posteriore delle lamine e si sovrappone parzialmente alle vertebre sottostanti. Questi processi spinosi sono collegati da un forte legamento sopraspinoso dorsalmente, seguito da legamenti interspinosi. Il legamento flavum è una forte banda elastica che attacca la lamina verticalmente e mantiene la normale curvatura della colonna vertebrale.
Lo spazio epidurale si trova all’interno della colonna vertebrale e si estende dal forame magnum allo iato sacrale. Le sue principali delimitazioni anatomiche sono la dura madre, che è il rivestimento più esterno del midollo spinale, e il periostio vertebrale. Alla base del cranio, la dura endostale e la dura craniale si separano per permettere i seni venosi. La dura cranica diventa la dura spinale, e la dura endostale forma il periostio del canale spinale. Lo spazio epidurale è lo spazio creato tra la dura spinale e il periostio del canale spinale. Circonda il sacco durale ed è delimitato anteriormente dal legamento longitudinale posteriore, posteriormente dal ligamentum flavum e dal periostio della lamina, e lateralmente dai pedicelli vertebrali e dai forami intervertebrali. Lo spazio epidurale comunica liberamente con lo spazio paravertebrale attraverso i forami intervertebrali. La comunicazione è indiretta con il liquido cerebrospinale (CSF).
Sono stati usati diversi metodi per identificare l’anatomia dello spazio epidurale, specialmente nella regione lombare. Nel 1988, Groen e Drukker3 hanno esaminato l’innervazione della dura madre in feti umani colorati con acetilcolinesterasi e hanno trovato differenze significative tra le aree ventrali e dorsali. Nella dura spinale ventrale è stato trovato un plesso nervoso spesso e disposto longitudinalmente che coinvolge i plessi nervosi del legamento longitudinale posteriore, i rami radicolari delle arterie segmentali e i nervi sinuvertebrali. I nervi della dura dorsale nascono dal plesso durale ventrale ma non formano un plesso nervoso e non si estendono nella zona dorsale mediale. Gli autori3 hanno anche scoperto che i nervi durali ventrali si estendono fino a otto livelli vertebrali, sovrapponendosi in tutti questi livelli. L’innervazione durale è importante perché si è pensato che sia uno dei tessuti responsabili della lombalgia.
Le sezioni del criomicrotomo, oltre alla tomografia computerizzata e alla risonanza magnetica, hanno rivelato che lo spazio epidurale è pieno di tessuto connettivo sciolto, grasso, linfatico, arterie, plessi venosi interni e radici nervose spinali. La maggior parte dello spazio epidurale è riempito di grasso. Il grasso è semifluido e lobulato, occupando più spazio posteriore. Il suo contenuto diminuisce man mano che si avvicina al processo articolare vertebrale e diventa più abbondante nello spazio epidurale laterale vicino alle radici nervose spinali. Qui, diventa continuo con il grasso che comprende le radici dei nervi spinali nei forami e il grasso nello spazio paravertebrale. La minore quantità di grasso si trova nello spazio vertebrale anteriore e, di conseguenza, la dura si trova in prossimità del legamento longitudinale posteriore. Per la maggior parte, il grasso epidurale giace liberamente nello spazio epidurale, con l’eccezione del grasso situato nei forami intervertebrali. Qui è attaccato alle strutture circostanti tramite il tessuto connettivo. Gli esami hanno rivelato che la quantità di grasso situato nello spazio epidurale è direttamente correlata alla quantità di grasso in tutto il resto del corpo; quindi, i pazienti obesi hanno più grasso nello spazio epidurale rispetto alle loro controparti più magre. I farmaci altamente liposolubili sono assorbiti ampiamente dal grasso epidurale e possono richiedere lunghi periodi di tempo per essere rilasciati. I molti capillari del grasso epidurale assorbono anche una grande quantità di anestesia locale e formano un grande sistema vascolare all’interno dello spazio epidurale.
La vascolarizzazione all’interno dello spazio epidurale non è limitata al grasso epidurale, ma comprende le molte vene epidurali che si trovano principalmente dentro e riempiono lo spazio epidurale anteriore. Le molte vene formano un grande plesso venoso, e la loro posizione è convenientemente lontana da un ago epidurale correttamente posizionato. Il ricco plesso venoso ha diversi collegamenti vascolari all’interno dello spazio epidurale, dei corpi vertebrali e dei forami. Cefalad, lo spazio epidurale si collega con i seni venosi del cranio, cioè i seni basilare, occipitale e sigmoide. Caudad, i plessi venosi vertebrali sono collegati al plesso venoso sacrale, creando un collegamento con le vene uterine e iliache. Le vene toraciche e addominali sono collegate al plesso vertebrale attraverso i forami intervertebrali, e i cambiamenti di pressione all’interno di queste cavità si diffondono alle vene epidurali. Di conseguenza, la compressione della vena cava inferiore a causa della gravidanza o di una massa intra-addominale può provocare una distensione delle vene epidurali e accelerare il flusso di sangue verso il plesso vertebrobasilare attraverso la vena azygos. Il rischio di incannulazione intravascolare è aumentato in questa circostanza con un catetere o un ago epidurale. Inoltre, lo spazio epidurale è diminuito e gli anestetici locali possono migrare più estesamente con conseguente maggior grado di blocco. L’esposizione a una maggiore superficie vascolare aumenta anche potenzialmente il rischio di tossicità degli anestetici locali a causa dell’assorbimento dallo spazio epidurale.
Lo spazio epidurale anteriore in cui si trovano questi grandi plessi venosi è formato tra il legamento longitudinale posteriore e il periostio del corpo vertebrale. Qui, la dura anteriore si attacca saldamente al legamento longitudinale posteriore, che si estende attraverso i dischi intervertebrali. Direttamente accanto ai dischi intervertebrali, bande di tessuto connettivo si estendono superiormente e inferiormente, dividendo ulteriormente lo spazio epidurale anteriore in metà laterali. Questo spazio epidurale laterale comunica liberamente con lo spazio paravertebrale attraverso i forami intervertebrali. Lo spazio epidurale laterale è diviso dal compartimento epidurale posteriore dal peduncolo dell’arco vertebrale che entra in contatto con la vicina dura ed è pieno di grasso, radici nervose spinali e vasi sanguigni. Di nuovo, è qui che i forami intervertebrali aperti possono trasmettere la pressione intra-addominale direttamente allo spazio epidurale. Questi forami possono restringersi a causa dell’osteoartrite e impedire la diffusione dell’anestetico locale attraverso i forami, causando una maggiore distribuzione degli anestetici locali attraverso la lunghezza dello spazio epidurale.
Oltre a identificare le strutture all’interno dello spazio epidurale, il sezionamento del criomicrotomo è stato usato per esaminare la dura madre. Nel 1991, usando questa tecnica, Hogan4 non ha trovato alcuna prova di una banda di tessuto connettivo dorsale della linea mediana o di qualsiasi settaggio dello spazio epidurale posteriore. Tuttavia, diversi studi sostengono l’esistenza di una piega durale dorsomediana, la plica mediana dorsalis. Nel 1988, Savolaine5 ha dimostrato la banda di tessuto connettivo utilizzando l’epidurografia tomografica computerizzata che divideva lo spazio epidurale posteriore sulla linea mediana. Con questo tipo di imaging, la plica sembra attaccare la dura madre strettamente al ligamentum flavum, causando il tenting della dura e un restringimento dello spazio epidurale sulla linea mediana. Anatomicamente, la plica è descritta come la separazione dello spazio epidurale posteriore in compartimenti laterali e il restringimento dello spazio sulla linea mediana. È stato proposto che questa divisione dello spazio epidurale possa ostacolare il posizionamento del catetere epidurale o causare una distribuzione ineguale degli anestetici locali. Nel 1997, Beaujeux6 ha proposto che l’aspetto della fascia di tessuto connettivo può essere dovuto alla presenza di un cuscinetto di grasso epidurale che scivola via dal sacco durale e dal rivestimento periostale del canale spinale.