Sommario:
– Le donne trans in terapia ormonale sperimentano lo sviluppo del tessuto mammario che è anatomicamente e istologicamente identico alle donne cis.
– La crescita del seno inizia con lo sviluppo di un piccolo bocciolo sotto l’areola, seguito da un aumento delle dimensioni del seno dopo 2-3 mesi.
– Le dimensioni del seno sono variabili individualmente. La dimensione finale del seno è tipicamente raggiunta entro due anni, anche se l’aumento di peso può anche influenzare la dimensione del seno.
– Come misurato dall’emicirconferenza, i seni delle donne trans sono tipicamente della stessa dimensione di quelli delle donne cis. Tuttavia, poiché le donne trans hanno tipicamente una maggiore larghezza delle spalle e una cassa toracica e un torso più ampi, i seni sono “sparsi” di più e appaiono più piccoli.
– L’uso di un dosaggio troppo grande di estrogeni, come da automedicazione non monitorata, può “bloccare” lo sviluppo dei seni e portare a una dimensione finale più piccola.
– Lo spironolattone, un antiandrogeno comunemente usato dalle donne trans negli Stati Uniti, è stato associato a una maggiore probabilità di cercare un aumento del seno. Altri antiandrogeni come gli analoghi del GnRH, il ciproterone acetato e gli inibitori della 5-alfa reduttasi non sono associati a questo risultato.
– Non ci sono ancora prove sufficienti per indicare che i progestinici, come il progesterone, il medrossiprogesterone acetato o il ciproterone acetato, aumentino il grado di sviluppo del seno nelle donne trans.
– La maggior parte delle donne trans desidera avere un aumento del seno, e la soddisfazione per le protesi mammarie tende ad essere alta.
Temi:
Anatomia Istologia Tempi Impianti Antiandrogeni Anomalie Progestiniche
“Terapia ormonale negli adulti: Revisioni suggerite alla sesta versione degli standard di cura” (Feldman & Safer, 2009)
Anatomia Timeframe Progestini
p. 150:
Nelle pazienti MtF, si prevedono i seguenti cambiamenti: aumento dell’emicirconferenza del seno (fino a 12 cm), ingrossamento del capezzolo e dell’areola, diminuzione della libido e delle erezioni, diminuzione delle dimensioni dei testicoli.
p. 151:
Meyer et al. (1986) hanno documentato in uno studio su 60 transgender MtF seguiti prospetticamente che l’emicirconferenza del seno inizia ad aumentare da 2 a 3 mesi e raggiunge un plateau entro 2 anni.
p. 170:
Alcuni clinici ritengono che i progestinici siano necessari per il pieno sviluppo dei capezzoli (Basson & Prior, 1998). Tuttavia, un confronto clinico di regimi di femminilizzazione con e senza progestinici ha trovato che l’aggiunta di progestinici non ha migliorato la crescita del seno né abbassato i livelli sierici di testosterone libero (Meyer et al., 1986). . . . I clinici sono incoraggiati a rivedere le prove di efficacia, sicurezza e costo dei vari agenti progestinici, in particolare per l’uso come agente di seconda linea per migliorare lo sviluppo del seno, evitando i progestinici in pazienti ad alto rischio cardiovascolare.
“Mammografia ed ecografia del seno nelle donne transessuali” (Weyers et al, 2010)
Anatomia Tempistica Impianti Anomalie
p. 508:
Nel nostro centro, la soppressione degli effetti androgeni è ottenuta con l’antiandrogeno ciproterone acetato, mentre gli estrogeni sono il principale agente utilizzato per indurre le caratteristiche femminili. Uno degli effetti desiderati della terapia estrogenica è la crescita graduale del tessuto mammario. Quest’ultimo effetto è tuttavia molto variabile, cioè alcune pazienti svilupperanno a malapena qualche bocciolo di seno anche dopo anni di terapia estrogenica, mentre altre hanno uno sviluppo completo del seno dopo 1-2 anni.
p. 510:
In 11 pazienti i seni sono stati giudicati molto densi (22%), in 19 (38%) “densi”, in 11 “leggermente densi” (22%) mentre i restanti 9 (18%) erano “translucidi”. Non c’era alcuna correlazione tra la densità del tessuto mammario e i livelli di estrogeni ( p = 0,390).
p. 511:
La densità sonografica è stata ugualmente valutata dal radiologo. Solo in 1 paziente i seni erano molto ecodensi (2%), 18 sono stati giudicati “densi” e 18 “grassi” mentre i restanti 13 erano “leggermente densi”. C’è una correlazione significativa tra la densità alla mammografia e all’ecografia. In 5 pazienti (10%) i dotti retro-areolari erano visibili all’ecografia del seno, tutti questi dotti erano ≤2 mm. In 5 pazienti (10%) erano presenti cisti, tutte erano < 5 mm. Non c’è correlazione tra la presenza di cisti e le concentrazioni di estradiolo nel siero. In 5 pazienti sono state visualizzate anomalie (diverse dalle piccole cisti): 1 paziente aveva un fibroadenoma, due avevano un lipoma, in 1 paziente entrambe le protesi erano vuote mentre in un’altra si sospettava la rottura di una delle protesi.
“Predictive Markers for Mammoplasty and a Comparison of Side Effect Profiles in Transwomen Taking Various Hormonal Regimens” (Seal et al., 2012)
Anatomia Tempistica Impianti Antiandrogeni
p. 4423:
I seni dei maschi transessuali che assumono una terapia estrogenica seguono le stesse fasi di sviluppo che si vedono nella pubertà femminile (2). Come tale, sono necessari 2 anni di terapia per raggiungere la massima crescita (2). Poiché la struttura ossea del torace maschile è molto diversa da quella femminile, l’aspetto risultante del torace è ancora diverso da quello delle femmine nate con uno sviluppo simile, spesso risultando in un aspetto che è ritenuto insoddisfacente dai pazienti, portando circa il 60% a richiedere una mammoplastica di aumento (3).
p. 4424:
Uno screening ormonale di base è stato effettuato prima di qualsiasi terapia ormonale. Non ci sono state differenze nei livelli ormonali tra il gruppo di aumento e il gruppo di controllo sullo schermo ormonale di base (vedi Tabella 2). Tuttavia, quando i soggetti vengono classificati in base al fatto che si sono automedicati (vedi Tabella 2), il livello di estradiolo era significativamente più alto al basale in coloro che si sono automedicati e hanno richiesto l’aumento del seno rispetto ai controlli (216,75 ± 73,22 contro 78,33 ± 14,43 pmol/litro, P = 0,02). I livelli di testosterone di quelli del gruppo di automedicazione che hanno anche richiesto un successivo aumento del seno erano più alti, ma questo non ha raggiunto la significatività statistica (18,37 ± 14,01 contro 4,08 ± 2,92 nmol/litro).
p. 4425-4426:
Questi dati sembrano mostrare che le persone che si automedicano con estrogeni hanno maggiori probabilità di essere indirizzate a un intervento di aumento del seno rispetto a quelle che non lo fanno. La durata dell’esposizione agli estrogeni e la durata dell’uso di estrogeni prima di frequentare il GIC (ed eventuali mammoplastiche successive) risuonano con la constatazione iniziale che l’automedicazione è associata ad una maggiore necessità di aumento del seno. Questo è coerente con gli studi sull’induzione della pubertà nelle ragazze nate in cui una rapida esposizione agli estrogeni ha portato ad una fusione prematura delle gemme mammarie e ad uno scarso sviluppo del seno (8). Le donne trans che si auto-medicano con gli estrogeni possono assumere una dose troppo grande all’inizio per promuovere un’adeguata crescita successiva del seno, con un conseguente peggior risultato finale. Poiché l’emicirconferenza del seno non è stata misurata in questo studio, non è stato possibile determinare se gli individui che si sono sottoposti ad aumento del seno avevano seni oggettivamente più piccoli. Va notato, tuttavia, che a differenza della situazione nelle donne nate, le misurazioni dell’emicirconferenza del seno sono limitate nella loro capacità di quantificare l’aspetto dello sviluppo del seno nelle donne trans. La mediana dello sviluppo del seno nelle donne trans è riportata a 19 cm, che è vicino alle norme femminili natali (2). Nonostante questo fatto, il 60% delle donne trans si presenta ancora per un aumento del seno.
p. 4426:
Anche l’uso dello spironolattone come antiandrogeno sembra essere associato ad una maggiore incidenza di aumento del seno nelle trans. Gli altri antiandrogeni più specifici e gli analoghi del GnRH non lo erano. Lo spironolattone è un antagonista del recettore dei mineralocorticoidi che agisce come un antagonista parziale del recettore degli androgeni e un agonista del recettore degli estrogeni. Come tale, oltre a bloccare il recettore degli androgeni (che è il suo scopo principale in questa situazione), ha anche una significativa azione estrogenica alle dosi utilizzate nelle donne trans. Si può postulare che questo potrebbe portare ad un’eccessiva azione estrogenica e di conseguenza ad un peggioramento del risultato mammario con lo stesso meccanismo che si osserva quando le pazienti si automedicano con estrogeni. È interessante che gli altri antiandrogeni, ciproterone acetato e finasteride, non sembrano essere usati più frequentemente in coloro che richiedono un aumento del seno rispetto ai controlli, suggerendo che questo non è un effetto di classe degli antiandrogeni.
“Patient Satisfaction with Breasts and Psychosocial, sessuale e fisico dopo l’aumento del seno nei transessuali maschio-femmina” (Weigert et al., 2013)
Anatomia Impianti
“Revisione clinica: Breast Development in Trans Women Receiving Cross-Sex Hormones” (Wierckx, Gooren, & T’Sjoen, 2014)
Anatomia Istologia Timeframe Antiandrogeni Progestini
p. 1242-1243:
Meyer et al. hanno studiato la crescita del seno in 52 donne trans durante il trattamento ormonale cross-sex. In particolare, 41 donne trans hanno ricevuto un trattamento ormonale cross-sex con una mediana di 26,4 mesi prima dell’inclusione nello studio. Sono stati analizzati diversi regimi estrogenici (estradiolo etinilico, estrogeni coniugati o entrambi), e 15 donne trans del loro campione (28%) hanno ricevuto anche un agente progestativo. Nessuna differenza nelle dimensioni del seno è stata osservata tra le donne trans che hanno ricevuto progestinici rispetto alle altre. . . .
Gli autori hanno osservato che l’aumento delle dimensioni del seno di solito inizia entro 2-3 mesi dopo l’inizio del trattamento ormonale cross-sex e progredisce nel corso di 2 anni. Le dimensioni finali del seno non erano diverse in relazione al tipo di estrogeno utilizzato (estrogeni coniugati o EE) o alla dose di EE. Quest’ultimo era in contrasto con il loro precedente studio trasversale in 38 donne trans le cui dimensioni del seno, misurate dalla circonferenza massima del tessuto mammario, differivano in base alla dose della terapia estrogenica: le donne trans che usavano EE 0,05 mg al giorno e quelle che usavano estrogeni coniugati equini 5 mg al giorno avevano una circonferenza massima del seno più alta rispetto a quelle che usavano rispettivamente EE 0,01 mg al giorno e quelle che usavano estrogeni coniugati equini 1-2,5 mg al giorno. Orentrich et al. non hanno trovato una chiara associazione tra la dimensione finale del seno e la dose di estrogeni in quattro casi. Seal et al. non hanno osservato una differenza nel tipo di trattamento estrogenico tra le donne trans che si sono sottoposte a mammoplastica di aumento rispetto a quelle che non lo hanno fatto.
p. 1243:
Kanhai et al. hanno studiato l’effetto della terapia ormonale cross-sex, consistente in ciproterone acetato 100 mg (un anti-androgeno con proprietà progestative) ed EE 100 μg al giorno, sulla circonferenza del torace al capezzolo. Hanno osservato che la circonferenza al capezzolo è aumentata da una media di 91-93 cm durante i primi 18 mesi di trattamento ormonale cross-sex.
p. 1243:
Nello studio di Dittrich et al. , 60 donne trans sono state trattate con analoghi GnRH ed estradiolo valerato 6 mg al giorno. Il settanta per cento di loro desiderava sottoporsi a una mammoplastica di accrescimento perché trovavano il loro seno troppo piccolo dopo 24 mesi di terapia ormonale. Solo il 35% delle donne trans del loro gruppo aveva una coppa B (differenza media di 14-16 cm tra la circonferenza al capezzolo e la circonferenza appena sotto il seno) o più, il 35% aveva una coppa A (differenza media di 12-14 cm), e il 30% aveva meno di una coppa A dopo 2 anni di terapia ormonale cross-sex. Gli autori hanno concluso che questo regime di trattamento, che non includeva un farmaco con proprietà progestative, aveva un’efficacia simile rispetto ai regimi di trattamento riportati in precedenza che utilizzavano il ciproterone acetato e l’EE e hanno quindi messo in discussione l’uso di progestinici come parte del trattamento endocrino delle persone trans al fine di migliorare la crescita del seno.
p. 1243:
Prior et al. hanno anche osservato che la maggior parte delle donne trans ha sviluppato una coppa A. Hanno esplorato gli effetti della somministrazione per 12 mesi di spironolattone 100-200 mg in combinazione con estrogeni equini coniugati 0,625 al giorno fino a 5 g al giorno sulla femminilizzazione in 50 donne trans. Nonostante questo modesto sviluppo del seno, poche donne trans del loro gruppo hanno cercato in seguito un intervento chirurgico di aumento. Reutrakul e colleghi, così come Sosa e colleghi, hanno riferito che tutte le donne trans hanno sviluppato uno stadio di concia 2 o 3, a meno che non si siano sottoposte a una mammoplastica di aumento.
p. 1244:
Sono attualmente disponibili dati limitati sui predittori delle dimensioni del seno. Meyer et al. hanno scoperto che la durata della terapia ormonale influenza le dimensioni finali del seno. Alcuni autori suggeriscono che a seconda dell’età delle donne trans, ci si devono aspettare altri effetti e che la crescita del seno nelle giovani donne trans può essere più pronunciata rispetto alle donne più anziane. Inoltre, la sensibilità individuale del tessuto mammario e il peso corporeo sono suggeriti come importanti determinanti delle dimensioni del seno nelle donne trans, anche se a nostra conoscenza, queste ipotesi sono solo basate sull’esperienza. Nelle donne trans, la larghezza delle spalle può anche essere un fattore importante della dimensione e della configurazione del seno percepito.
p. 1244:
In generale, questi risultati possono suggerire che oltre ai livelli di estrogeni, anche il grado di soppressione del testosterone può essere un fattore importante per lo sviluppo del seno nelle donne trans. I livelli di androgeni sono stati effettivamente trovati per inibire la proliferazione del tessuto mammario in vitro nei roditori e nelle scimmie. Tuttavia, negli studi clinici sull’uomo, i risultati sono inconcludenti in quanto la maggior parte degli studi, ma non tutti, hanno osservato che livelli più elevati di testosterone totale sono associati ad una maggiore proliferazione del tessuto mammario sia nelle donne in pre che in postmenopausa.
p. 1244:
L’ipotesi che un’eccessiva azione estrogenica influenzi negativamente lo sviluppo del seno fa sorgere la domanda se sia preferibile una dose graduale di estrogeni per migliorare lo sviluppo del seno nelle donne trans. A nostra conoscenza, non sono disponibili dati sugli effetti di questo trattamento sullo sviluppo del seno nelle donne trans. Tuttavia, i dosaggi step-up di estrogeni non opposti sono solitamente prescritti per l’induzione della pubertà (ad esempio, nelle ragazze Turner). Questa terapia è principalmente prescritta per evitare l’accelerazione della maturità ossea da parte del trattamento estrogenico ad alte dosi con conseguente riduzione dell’altezza finale. Tuttavia, sono stati suggeriti effetti benefici sullo sviluppo del seno, anche se clinici piuttosto che basati sull’esperienza .
p. 1244-1245:
Le prove disponibili non forniscono supporto per effetti migliori sulle dimensioni del seno dell’aggiunta di progestinici alla somministrazione di ormoni cross-sex nelle donne trans come suggerito da alcuni autori . Tuttavia, va detto che la qualità e la quantità di prove disponibili sono estremamente scarse e ostacolano qualsiasi conclusione definitiva in questo momento. . . . Inoltre, tutti i progestinici per definizione hanno una certa attività progestativa, ma differiscono per struttura chimica, metabolismo, farmacocinetica, affinità, potenza ed efficacia attraverso i recettori steroidei e l’azione intracellulare. Tutte queste differenze possono tradursi in effetti biologici e clinici molto diversi e sostenere l’assenza di un effetto di classe dei progestinici .
p. 1245:
Il ruolo centrale dell’estradiolo nell’iniziare la crescita del seno alla pubertà è rivelato dal seno poco sviluppato dei topi knockout del recettore degli estrogeni alfa, mentre i topi knockout del progesterone hanno mostrato di avere un’architettura duttale morfologicamente indistinguibile dai topi vergini wild-type. Inoltre, durante l’induzione puberale nelle ragazze, la somministrazione precoce di progesterone non è raccomandata in quanto l’inizio prematuro della terapia progestinica può compromettere la crescita definitiva del seno .
p. 1245:
È comunque da notare che il progesterone è noto per essere un importante determinante dell’istologia del seno nelle donne cis. Quando l’epitelio mammario del topo knockout progesterone è trapiantato in un topo parous wild-type, il ruolo obbligatorio del progesterone nello sviluppo acinare e lobulare è dimostrato. Inoltre, altri vantaggi teorici della somministrazione di progesterone potrebbero essere il fatto che l’epitelio del seno mostra la massima proliferazione nella fase luteale delle mestruazioni, quando i livelli di progesterone sono al loro massimo e una maggiore densità mammaria mammografica è osservata quando i progestinici sono somministrati. Tuttavia, cosa importante, non ci sono prove che queste differenze istologiche e mammografiche si traducano in differenze clinicamente significative delle dimensioni del seno.
“Breast Imaging in the Transgender Patient” (Phillips, 2014)
Anatomia Istologia Anomalie temporali
p. 1150:
Ci sono cambiamenti fisiologici attesi che si verificano nel seno di una donna transgender dopo l’assunzione della terapia ormonale che non dovrebbero essere considerati patologici, né giustificare un’ulteriore imaging. Il tessuto del seno aumenterà nel tempo, raggiungendo la maturità entro 2-3 anni con un complesso areola-capezzolo più pronunciato (Fig. 1). Le donne transgender possono sviluppare uno spettro di densità del tessuto mammario, compreso il tessuto mammario eterogeneamente denso ed estremamente denso (Fig. 2). Il tessuto mammario che si sviluppa non dovrebbe essere definito ginecomastia. Uno studio ha dimostrato che questo tessuto assomiglia di più al tessuto mammario visto nelle donne incinte perché contiene lobuli. Questi cambiamenti possono essere associati ad una chiara scarica bilaterale non spontanea del capezzolo. Se lo scarico è unilaterale, sanguinolento o spontaneo, può essere necessaria un’ulteriore valutazione per escludere altre patologie. La valutazione diagnostica dello scarico del capezzolo dovrebbe iniziare con l’ecografia se il paziente ha meno di 30 anni.
p. 1151:
È importante riconoscere che quando il tessuto mammario inizia a svilupparsi, ci può essere una formazione di lobuli simile a quella che si verifica nelle donne incinte. Pertanto, entità tipicamente non viste negli uomini al momento della nascita, come cisti (Fig. 5) e fibroadenoma, possono svilupparsi. A nostra conoscenza, non ci sono studi pubblicati che discutono l’aspetto del fibroadenoma in questa popolazione, ma abbiamo visto due casi nella nostra istituzione di fibroadenoma in donne transgender, che, come ci si potrebbe aspettare, hanno un aspetto di imaging simile al fibroadenoma visto nei seni delle donne naturali (Fig. 6).
“Breast Care in the Transgender Individual” (Maycock & Kennedy, 2014)
Anatomia Istologia Anomalie temporali
p. 76:
Lo sviluppo del seno e del capezzolo-areolare è raramente così completo negli individui MtF con supplementazione ormonale come lo è nelle femmine genetiche e lo stadio Tanner 5 è raramente raggiunto. Nei primi 3-6 mesi di terapia, iniziano a formarsi teneri boccioli del seno, e il massimo sviluppo è solitamente raggiunto dopo 18-24 mesi di terapia ormonale ed è permanente. Gli individui da maschio a femmina possono scegliere di considerare l’aumento dopo 2 anni se non sono soddisfatti della loro crescita del seno. L’aumento di peso nelle donne transgender magre può anche aggiungere volume al seno.