Trudi Stafford, PhD, RN, e consulente clinico presso PHP condivide le intuizioni sullo sviluppo di processi e strumenti per un’efficace analisi delle cause.
Trudi Stafford ha oltre 30 anni di esperienza di leadership nell’assistenza sanitaria con un’enfasi sull’informatica per avere un impatto positivo sulla sicurezza del paziente e sulla qualità dell’assistenza sanitaria. È un’infermiera dirigente con un dottorato di ricerca e una precedente esperienza lavorativa come Chief Nursing Office in tre dei più grandi sistemi sanitari della nazione.
Che cos’è la Root Cause Analysis?
Root Cause Analysis (RCA) “è un metodo strutturato usato per analizzare gravi eventi avversi” nel settore sanitario. (1) L’obiettivo di una RCA è quello di identificare qualsiasi problema di fondo nei processi che aumentano la probabilità di un errore con un approccio non punitivo. Se fatta in modo efficace, una RCA può identificare i fattori che hanno contribuito ad un evento avverso in modo che le misure possano essere messe in atto per affrontare i fattori che contribuiscono, migliorare la sicurezza del paziente, ridurre le incidenze che si verificano in futuro e ridurre i costi associati al rischio.
Creare un ambiente sicuro e senza paura per segnalare gli incidenti è importante al fine di avviare un’accurata Analisi delle Cause. Segnalare un incidente fa scattare l’inizio di una RCA.
Inoltre, la metodologia usata per condurre la RCA è importante per capire perché un evento è accaduto e come evitare che si ripeta in futuro.
Analizzando sistematicamente le cause e gli effetti dei vari componenti di un processo, una RCA viene utilizzata per identificare i guasti nei processi e nei sistemi che hanno contribuito a un evento avverso. Se eseguita in modo efficace, la RCA può migliorare la sicurezza, ridurre gli incidenti futuri e, infine, abbassare il costo totale del rischio.
Tre domande a cui rispondere
Mentre le metodologie possono differire, il processo RCA è progettato per rispondere a tre domande:
- Che cosa è successo?
- Perché è successo?
- Cosa si può fare per prevenirlo in futuro?
7 Tipi di Strumenti per l’Analisi delle Cause alla Radice
1. 5 Perché – Questo è uno strumento semplice che è opportunamente usato per arrivare alla causa principale di un problema diretto che non richiede l’uso di statistiche avanzate. (3) Basta porre la domanda “Perché?” cinque volte, il che permette di scoprire più chiaramente la causa principale del problema quando si scopre che le risposte alle domande “Perché” sono correlate. (2) Per esempio:
- Perché il paziente si è rotto l’anca? Risposta: Perché è caduto.
- Perché il paziente è caduto? Risposta: Perché ha perso l’equilibrio.
- Perché ha perso l’equilibrio? Risposta: Perché non aveva nulla a cui aggrapparsi.
- Perché non c’era nulla a cui aggrapparsi? Risposta: Non era in grado di usare il suo deambulatore.
- Perché non era in grado di usare il suo deambulatore? Risposta: Il deambulatore era nell’armadio e non facilmente accessibile per il suo uso.
2. Failure Mode and Effects Analysis – usa questo strumento RCA per identificare quali parti in un processo sono difettose in modo che possano essere corrette. Determina il numero di volte che il guasto si verifica, le azioni attuate dall’organizzazione per ottimizzare il processo al fine di evitare che il guasto si ripeta, e se gli interventi per migliorare il processo sono stati efficaci. Molte organizzazioni usano questo strumento ogni volta che viene avviato un nuovo processo. (2)
3. Fault Tree Analysis – Questo strumento comporta la creazione di un diagramma che assomiglia ad un albero dove tutte le potenziali cause del problema sono rappresentate come rami. (2). La logica booleana, usando i termini “And”, “Or”, o “Not”, viene applicata ad ogni causa potenziale per identificare la causa principale del problema. Questo strumento è generalmente utilizzato per processi complessi e da coloro che hanno familiarità con l’utilizzo della logica booleana. (4) (Vedi Figura 1)
Figura 1
4. Diagramma a lisca di pesce – La forma di una lisca di pesce è usata per raggruppare le potenziali cause principali in diverse sotto-categorie come metodi, misure, materiali e molte altre per facilitare la determinazione della causa. Questo strumento è relativamente facile da usare per determinare la causa principale in processi complessi. (2) (Vedi Figura 2)
Figura 2
5. Scatter plot o diagramma di dispersione – Questo è un metodo quantitativo per determinare se due variabili sono correlate. Questo strumento è spesso utilizzato in combinazione con il diagramma a lisca di pesce come mezzo per testare le potenziali cause principali. (3)
6. Grafico di Pareto – è usato per raggruppare la frequenza o il costo di diversi problemi per mostrare la loro importanza relativa. Le barre mostrano la frequenza o il costo in ordine decrescente, mentre la linea mostra la percentuale cumulativa o il totale mentre ci si sposta da sinistra a destra. Le organizzazioni utilizzano questo strumento quando vogliono mostrare la frequenza dei problemi che si verificano nel processo o i costi associati alla rottura del processo. (3)
7. RCA2 – Root Cause Analysis Squared è stato sviluppato dalla National Patient Safety Foundation (2015) nel tentativo di garantire che vengano intraprese azioni appropriate e tempestive in risposta alle analisi RCA per prevenire danni futuri. La pubblicazione è frequentemente utilizzata dalle organizzazioni sanitarie come guida su come condurre RCA efficienti ed efficaci. (5)
Il processo RCA2 comporta attività specifiche che iniziano con la definizione di quali eventi e chiamate ravvicinate sono degne di revisione e quali eventi sono biasimevoli. Linee guida specifiche sono prescritte per l’appartenenza al team di revisione e la tempistica di ogni attività durante il processo RCA2. C’è anche una partecipazione attiva nel processo di revisione da parte della leadership organizzativa e una forte enfasi sull’implementazione di passi per ridurre il rischio che l’evento si ripeta.
Come i processi standardizzati massimizzano la Root Cause Analysis?
Condurre una RCA implica la raccolta di dati, interviste al personale e revisioni della letteratura che culminano nell’identificazione della causa principale di un problema e raccomandazioni che ridurranno o elimineranno il rischio di ripetizione dell’incidente.
Molte organizzazioni stanno utilizzando piattaforme tecnologiche per assicurare di seguire processi standardizzati quando si conduce una RCA. Questi strumenti tecnologici assicurano la coerenza nella metodologia RCA utilizzata, tracciano i progressi delle RCA, avvisano le persone interessate dei progressi, gestiscono gli elementi di azione associati all’analisi e fungono da deposito centrale per le informazioni e l’ulteriore apprendimento per evitare che lo stesso incidente o incidenti simili si ripetano – avvicinando le organizzazioni al danno zero.
Passi che le organizzazioni dovrebbero fare dopo la Root Cause Analysis
È importante che le organizzazioni condividano strategicamente i risultati delle loro RCA attraverso la formazione e le azioni di follow-up con i dipartimenti appropriati per prevenire efficacemente errori futuri e ridurre i costi associati al rischio di errori. Oltre a condividere i risultati della RCA, le organizzazioni devono fornire le risorse e i finanziamenti per implementare gli interventi per la prevenzione degli errori che sono raccomandati dall’analisi RCA. Quando il personale vede che questi piani d’azione sono pienamente implementati, è più probabile che si convincano a segnalare gli incidenti, a partecipare al processo RCA e a cambiare la loro percezione della cultura della sicurezza del paziente dell’organizzazione, avvicinandosi a zero danni.
Scopri di più su come la tua organizzazione sanitaria può implementare strumenti tecnologici per un’efficace Root Cause Analysis scaricando un whitepaper su Devloping an Effective Root Cause Analysis di seguito:
- Root Cause Analysis. Patient Safety Network. Agenzia per la ricerca e la qualità dell’assistenza sanitaria. Retrieved on August 7, 2019 at https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/10/root-cause-analysis
- “Quali sono i comuni strumenti di Root Cause Analysis (RCA)?”. (3 marzo 2017). us. Recuperato il 7 agosto 2019 a https://www.6sigma.us/gsa/
- Foster, P. (30 ottobre 2018). 5 Strumenti di analisi delle cause alla radice per una risoluzione dei problemi più efficace. Beacon Quality. Recuperato il 7 agosto 2019 a https://www.beaconquality.com/blog/5-root-cause-analysis-tools-for-more-effective-problem-solving
- “Cos’è la logica booleana?” Lotame. Retrieved on August 10, 2019 at https://www.lotame.com/what-is-boolean-logic/
- RCA2: migliorare le analisi delle cause alla radice e le azioni per prevenire il danno. (2015). Fondazione nazionale per la sicurezza del paziente. Recuperato il 10 agosto 2019 a https://c.ymcdn.com/sites/www.npsf.org/resource/resmgr/PDF/RCA2_first-online-pub_061615.pdf
- Che cos’è una Fault Tree Analysis? (Marzo 2002). Progresso della qualità. Retrieved on August 19, 2019 at http://asq.org/quality-progress/2002/03/problem-solving/what-is-a-fault-tree-analysis.html
- Gartlehner G, Schultes M, Titscherl V, Morgan, LC, Bobashev, GV, Williams, P, e West SL. (Dicembre 2017). Test dell’utente di un adattamento dei diagrammi a lisca di pesce per rappresentare i risultati delle revisioni sistematiche. BMC Medical Research Methodology. Recuperato il 19 agosto 2019 a https://link.springer.com/article/10.1186/s12874-017-0452-z
- Hudgins, JD, Goldberg, V, Fell GL, Puder M, e Eisenberg MA. (Novembre 2017). Ridurre il tempo per gli antibiotici nei bambini con insufficienza intestinale, linea venosa centrale e febbre. Pediatria. Vol. 140; Issue 5. Retrieved on August 19, 2019 at https://pediatrics.aappublications.org/content/140/5/e20171201.figures-only
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Figura 2. Modello di diagramma a spina di pesce. Fonte: Gartlehner G, Schultes M, Titscherl V, Morgan, LC, Bobashev, GV, Williams, P, e West SL. (Dicembre 2017). Test dell’utente di un adattamento dei diagrammi a lisca di pesce per rappresentare i risultati delle revisioni sistematiche. BMC Medical Research Methodology.