Terapia Renale Sostitutiva

Terapia sostitutiva renale (RRT) è un termine usato per indicare le modalità di trattamento che vengono utilizzate per sostituire le funzioni di filtraggio dei rifiuti di un rene normale. L’insufficienza renale acuta (AKI) causa un deterioramento progressivo della regolazione dell’equilibrio acido-base del corpo, così come dell’equilibrio elettrolitico e dei liquidi. In un tale contesto, la RRT è essenziale per aiutare il corpo a sopravvivere alle conseguenti alterazioni metaboliche.

I ricercatori hanno notato che la dialisi, che è una delle RRT più comunemente usate, non può compensare tutti i compiti svolti da un rene, e quindi il termine ‘terapia di supporto renale’ è stato suggerito come nome migliore.

Pazienti che ricevono l’emodialisi in un ospedale

Indicazioni per la RRT

La RRT è usata ogni volta che le funzioni renali non riescono a raggiungere l’omeostasi. Questo include situazioni come:

• insufficienza renale acuta
• insufficienza renale cronica
• Miastenia gravis
• shock settico
• insufficienza epatica acuta sovrapposta all’insufficienza cronica

Modalità di RRT

Le diverse tecniche usate per la RRT includono:

• Emodialisi intermittente (IHD) – spesso associata a ipotensione, permette solo la rimozione intermittente delle scorie
• RT continua – più costosa e complessa, richiede una terapia anticoagulante continua, evita episodi ipotensivi
  • Slow continuous ultrafiltration (SCUF)
  • Emodialisi venovenosa continua (CVVHD)
  • Emofiltrazione venovenosa continua (CVVHF)
  • Emodiafiltrazione venovenosa continua (CVVHDF)
  • Emofiltrazione arterio-venosa (CAVHF)
  • Dialisi giornaliera a bassa efficienza (SLEDD)
• Dialisi peritoneale
• Plasmaferesi o scambio di plasma

Criteri per la RRT

L’avvio della RRT si basa su criteri quali:

• Oliguria (insufficiente produzione di urina)
• Anuria (assenza di produzione di urina)
• Alti livelli sierici di creatinina e urea al di sopra di criteri prefissati
• Acidosi metabolica senza compensazione
• Fluttuazioni pericolose del sodio e del potassio nel siero
• Edema polmonare che non risponde alla terapia diuretica
• Temperatura che sale oltre i 40 0C
• Urea alta nel sangue con complicazioni come encefalopatia, neuropatia o pericardite
• Infarto cardiaco
• Sovradosaggio di litio
• Pazienti che devono essere infusi con grandi quantità di liquidi o sangue, ma non possono tollerare infusioni di volume senza rischio di edema polmonare
• Ipotermia

Infarto renale cronico con espansione di volume refrattaria, acidosi o iperkaliemia, diatesi emorragica o sintomi uremici

Il principio della RRT

La RRT si basa sull’uso di membrane semipermeabili per filtrare i rifiuti sotto forma di soluti, per diffusione o convezione, e l’acqua in eccesso, in un processo chiamato ultrafiltrazione. Il tasso di ultrafiltrazione dipende dalla pressione transmembrana e dalla permeabilità della membrana.

Inoltre, la diffusione del soluto dipende da fattori quali:

• Il gradiente di concentrazione intercompartimentale separato dalla membrana
• Temperatura
• Coefficiente di diffusione
• Area superficiale della membrana
• Caratteristiche del soluto come il peso molecolare, il legame con le proteine e la portata del sangue e del dialisato

Meccanismo di base dei diversi modi di RRT

L’emofiltrazione dipende dalla rimozione dell’acqua attraverso una pressione transmembrana che è superiore alla pressione oncotica del plasma. Nella dialisi peritoneale l’acqua viene rimossa aumentando l’osmolarità del dialisato.

L’emodialisi intermittente dipende dallo stesso meccanismo dell’emofiltrazione per rimuovere l’acqua in eccesso. Si compone di tre parti:

• Il sistema di consegna del sangue
• Il dialisato
• Il dializzatore

Le nuove scoperte nei metodi di purificazione extracorporea del sangue possono portare ad effetti che trascendono la sostituzione di base della funzione renale, come la modulazione della cascata della sepsi.

Complicazioni della RRT

I principali svantaggi della RRT riguardano:

• Complicazioni legate al catetere – perdita di sangue, disconnessione, infezione o fallimento dell’accesso
• Complicazioni meccaniche del circuito extracorporeo
• Fluttuazioni nel bilancio sale-acqua
• Attivazione della cascata della coagulazione

Le complicazioni specifiche dell’emodialisi includono:

• Ipotensione
• Complicazioni che possono verificarsi durante il trasporto
• Rimozione accidentale di tubi, compresi i collegamenti a un ventilatore, cateteri per dialisi o tubi per le vie aeree
• Deterioramento dello stato emodinamico dovuto ad aritmie cardiache, rimozione di farmaci usati nel trattamento delle condizioni sottostanti
• Arresto cardiaco
• Infezioni
• Coagulopatia
• Trombosi venosa
• Ostruzione di cateteri per dialisi o vasi sanguigni
• Ostruzione di cateteri o vasi sanguigni
• Embolia aerea
• Crampi muscolari
• Reazioni anafilattoidi al dializzatore

Le complicazioni specifiche della dialisi peritoneale includono:

• Peritonite
• Infezioni associate al catetere
• Iperglicemia
• Perdita di proteine

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