Tipi di piani di assicurazione sanitaria

Ci sono molti tipi di piani di assicurazione sanitaria:

• Piani di assistenza gestita: health maintenance organizations (HMOs), piani point-of-service (POS), piani preferred provider (PPOs)
• Piani fee-for-service
• Copertura catastrofica
• Conti di risparmio sanitario
• Polizze di indennità ospedaliera
• Assicurazione contro il cancro e altre assicurazioni supplementari

Tutti richiedono di pagare una tassa mensile, chiamata premio. La maggior parte di loro richiede anche di pagare una quota fissa per le visite mediche e altri servizi (chiamato co-pay), o una percentuale del costo (chiamato coassicurazione). Alcuni servizi richiedono di pagare sia il ticket che la coassicurazione. Ogni anno, la maggior parte delle persone devono anche pagare un certo importo in dollari delle loro spese mediche, noto come franchigia, prima che l’assicurazione inizi a pagare del tutto. Dopo aver raggiunto la franchigia, la vostra assicurazione pagherà una percentuale stabilita delle vostre fatture per le cure mediche per il resto dell’anno.

Se il vostro medico accetta la vostra assicurazione, il suo ufficio spesso fatturerà alla compagnia di assicurazione per voi, e poi vi manderà una fattura per l’importo che la vostra assicurazione non ha coperto. In caso contrario, potreste dover pagare le vostre fatture mediche da soli e poi compilare dei moduli e inviarli alla vostra compagnia assicurativa per essere rimborsati.

È necessario tenere traccia delle vostre spese mediche e dei pagamenti che voi e la vostra compagnia assicurativa fate. Questi registri possono aiutarvi molto se c’è una disputa sui pagamenti o altri problemi in futuro. Leggi di più su Tenere copie di importanti documenti medici.

I piani sanitari sono spiegati brevemente qui. Anche se descriveremo i tipi di piani sanitari che potete trovare nel settore privato (piani assicurativi basati sul lavoro e individuali), molti dei piani sponsorizzati dal governo usano alcuni degli stessi approcci e termini dei piani privati. Puoi imparare di più sui programmi finanziati dal governo, come Medicare, Medicaid e CHIP.

È importante sapere che alcuni piani di assicurazione sanitaria potrebbero non coprire tutte le vostre esigenze sanitarie. Ecco alcune cose utili da considerare quando si sceglie un piano:

• Verificate se il piano è un piano sanitario qualificato
• Confermate che i vostri medici, specialisti e farmacie sono nella nuova rete. Se non lo sono, controllate i costi fuori rete.
• Confermate che i vostri farmaci attuali sono coperti nel formulario dei farmaci della farmacia.
• Rivedete tutti i servizi sanitari coperti così come la lista dei servizi esclusi e le limitazioni del piano.

Ogni piano di assicurazione sanitaria è diverso, ma alcuni servizi comunemente esclusi e la copertura limitata includono: terapie del cancro non provate o sperimentali, agopuntura, farmaci omeopatici o a base di erbe, assistenza a lungo termine, infermiere private, farmaci senza prescrizione, o servizi, attrezzature e prodotti che potrebbero non essere medicalmente necessari per la vostra salute.

Le truffe sulle assicurazioni sanitarie sono ovunque

Fate attenzione alle truffe sulle assicurazioni sanitarie (annunci o agenti che offrono carte di sconto mediche, o “emesse dal governo”, o assicurazioni sanitarie a basso costo). Ci sono anche “specialisti dell’assicurazione” o “agenti governativi” che chiamano e chiedono dettagli personali, o informazioni di credito e bancarie. Questi truffatori operano online, per telefono e porta a porta.

Piani di assistenza gestita

Questi tipi di piani tipicamente coordinano o gestiscono l’assistenza sanitaria degli iscritti. Ci sono diversi tipi di piani di assistenza sanitaria gestita. Alcuni piani – come le organizzazioni di mantenimento della salute o HMO – hanno una rete più limitata di fornitori e ospedali, mentre altri modelli come le Preferred Provider Organizations (PPO) hanno una rete di fornitori più ampia.

Molti diversi tipi di istituzioni e agenzie sponsorizzano piani di assistenza gestita, non solo le compagnie di assicurazione. Questi includono datori di lavoro, ospedali, sindacati, gruppi di consumatori, il governo e altri. Aiuta a conoscere tutti i dettagli del piano e come influenzerà la vostra cura. I tipi più comuni di piani di assistenza gestita sono:

• Organizzazioni di mantenimento della salute
• Piani di servizio
• Preferred provider plans.

La maggior parte dei piani di assistenza gestita hanno premi, co-pay, e/o coassicurazione più bassi rispetto alla tradizionale assicurazione fee-for-service. I premi, i co-pagamenti e gli importi di coassicurazione possono differire tra le compagnie di assistenza gestita e anche tra i servizi all’interno della stessa compagnia. Alcuni piani di assistenza gestita richiedono ai membri di usare un fornitore di cure primarie che coordina tutte le cure del paziente e funge da “guardiano” per le cure degli specialisti. Il guardiano è di solito un medico di assistenza primaria che è responsabile dell’assistenza medica generale del paziente. Questo medico organizza e approva i trattamenti medici, i test, i rinvii agli specialisti e le ospedalizzazioni. Per esempio, se hai bisogno di vedere un esperto come uno specialista dei polmoni, avresti bisogno di un rinvio dal tuo medico di base prima che lo specialista ti veda. Altrimenti il vostro piano potrebbe non pagare.

Nella maggior parte dei piani, i membri devono usare solo i servizi di certi fornitori e istituzioni che hanno contratti con il piano. Questi piani possono richiedere che i membri scelgano i fornitori da una particolare lista o rete di fornitori. Quando si sceglie di andare al di fuori della rete per le cure, generalmente si deve pagare di più, o anche pagare per l’intero servizio senza l’aiuto del vostro piano di assicurazione sanitaria. Alcuni di questi piani pagheranno almeno una parte del costo di vedere qualcuno al di fuori della rete se si ottiene l’approvazione dal piano prima della visita o del servizio (chiamato anche pre-autorizzazione).

Health maintenance organizations (HMOs)

L’HMO di solito copre la maggior parte delle spese dopo il co-pay e si soddisfa la franchigia. Le HMO spesso limitano la tua scelta di fornitori a quelli all’interno della loro rete di fornitori approvati. Questo significa che devi controllare il loro elenco per essere sicuro che il medico che vuoi vedere sia uno dei loro medici. In caso contrario, la fattura potrebbe non essere coperta per intero o del tutto.

Piani point-of-service (POS)

Un piano point-of-service (POS) è un tipo di HMO. I medici di assistenza primaria in un piano POS di solito ti indirizzano ad altri medici nel piano o nella rete. Se il tuo medico ti indirizza a un medico che non è nel piano (fuori dalla rete), dovresti controllare se il piano pagherà tutto o parte del conto prima di andare. Ma se scegliete un dottore fuori dalla rete, dovrete pagare la coassicurazione, anche se il servizio è coperto dal piano.

Organizzazioni di fornitori preferiti (PPO)

L’organizzazione di fornitori preferiti (PPO) è un ibrido tra il fee-for-service (sotto) e un HMO. Come un HMO, c’è solo un certo numero di medici e ospedali che potete usare per ottenere la più bassa condivisione dei costi. Quando usi quei medici (a volte chiamati fornitori preferiti o di rete), la maggior parte delle tue spese mediche sono coperte. Si paga di più per scegliere i fornitori che non sono nella rete.

Andare fuori rete per l’assistenza sanitaria

A volte devi andare fuori dalla tua rete per le cure. Potrebbe costare di più, ma potresti essere in grado di ridurre i tuoi costi se ne discuti con l’amministratore del tuo piano sanitario – a volte pagheranno di più se sono d’accordo che sia necessario. Scopri cosa pagherà l’assicuratore e quanto dovrai pagare, o se puoi ottenere un’autorizzazione preventiva da loro per ottenere cure fuori rete.

Puoi anche negoziare i costi in anticipo con i medici, le cliniche e gli ospedali quando sono previsti interventi chirurgici, procedure o altri trattamenti. Potete usare le informazioni che siete stati in grado di ottenere dal vostro piano per scoprire se la struttura medica o la clinica sarà disposta ad accettare l’importo pagato dall’assicurazione come pagamento completo. Se no, chiedete se sono disposti a scontare la parte che vi viene chiesta di pagare.

Potete anche fare appello alla decisione del vostro piano se non accettano di coprire le cure fuori rete.

Piani a pagamento

I piani a pagamento sono i piani meno restrittivi che offrono la maggior scelta di fornitori medici. Sono anche chiamati piani sanitari tradizionali. Se avete questo tipo di assicurazione sanitaria, potete andare da qualsiasi medico o ospedale che accetta il vostro particolare piano di assicurazione sanitaria e cambiare medico in qualsiasi momento.

Altri tipi di copertura sanitaria

Alcuni altri tipi di assicurazione suggeriscono che pagano le ospedalizzazioni e le spese mediche maggiori, ma queste affermazioni possono essere fuorvianti a causa di ciò che non vi dicono. Avrete bisogno di saperne di più per prendere una decisione informata.

Copertura catastrofica

Trattare e gestire la maggior parte dei tumori costa molto denaro. Alcuni piani assicurativi offrono una copertura supplementare chiamata copertura catastrofica. Questi piani NON coprono le spese mediche di routine, ma possono solo aiutare a coprire i peggiori scenari di salute, come avere una grave malattia o infortunio. Questi spesso sembrano attraenti perché hanno premi abbastanza bassi. È importante sapere che questi piani hanno generalmente alte franchigie e le spese mediche di routine sono a carico del paziente (a meno che non si abbia anche un altro tipo di copertura insieme alla copertura catastrofica).

Un esempio è un’assicurazione per malattie catastrofiche che viene definita come un piano solo ospedale. Questo piano di solito non copre le visite mediche, le medicine o le cure di routine, e inizia a pagare solo quando si è ricoverati in ospedale e si hanno spese molto alte. A seconda della politica, ci si può aspettare di pagare qualche migliaio di dollari solo per la franchigia e una certa percentuale di coassicurazione sul resto del conto, più il costo totale di tutti gli articoli e servizi non coperti dal piano.

Anche se a volte sono chiamati solo ospedale, i piani non coprono necessariamente tutto o anche la maggior parte del conto dell’ospedale. È importante capire esattamente ciò che il piano coprirà, e non fare affidamento su un piano catastrofico per la vostra copertura sanitaria.

I piani di copertura catastrofica possono essere offerti in alcuni Marketplaces dell’assistenza sanitaria statale alle persone con basso reddito o che sono esentate dal dover ottenere una copertura sanitaria standard. Le persone con questa esenzione per difficoltà non devono pagare una penalità al momento delle tasse. Ma una persona che richiede un’esenzione dall’acquisto di un piano sanitario regolare non può essere aiutata a pagare i premi per la copertura catastrofica, anche se il suo reddito è molto basso. Tuttavia, i piani catastrofici del Marketplace hanno dei vantaggi rispetto a quelli non Marketplace. I piani catastrofici venduti nel Marketplace devono coprire 3 visite mediche annuali e benefici preventivi.

Se si ha un piano catastrofico e si ha una malattia costosa come il cancro, si può finire per pagare una franchigia elevata, e fino al 40% delle spese ospedaliere di tasca propria. La maggior parte dei piani catastrofici hanno un limite out-of-pocket, ma i servizi che il piano non copre non contano per quel limite. Per esempio, i piani catastrofici tipicamente non coprono i farmaci da prescrizione, il che può essere costoso se si considera che alcuni dei più recenti farmaci per il trattamento del cancro costano più di $ 100.000 all’anno.

I piani catastrofici possono anche finire per costare più del limite out-of-pocket se la persona ottiene cure out-of-network. Se scegliete di ottenere un tale piano, scoprite se i farmaci da prescrizione sono coperti, chiedete dei costi fuori rete, e se una di queste spese è inclusa nel limite out-of-pocket.

Conti di risparmio sanitario, accordi di rimborso sanitario e altro

Se vi siete iscritti, o avete intenzione di iscrivervi, in un piano sanitario ad alta deducibilità come un piano catastrofico, potreste essere in grado di creare un conto di risparmio sanitario (HSA). Non devi pagare le tasse federali sul reddito sui contributi che fai all’HSA se il denaro è usato per pagare spese mediche qualificate. Se lo usi per qualsiasi altra cosa, ti sarà richiesto di pagare la tassa e una penalità.

Un HSA è diverso da un Flexible Spending Account (FSA). Per esempio, puoi avere un FSA anche se non hai un piano sanitario ad alta deducibilità. I fondi FSA possono essere impostati per essere utilizzati per spese mediche o di assistenza a carico. Dovrà utilizzare l’intero importo entro la fine dell’anno (usarlo o perderlo). Il denaro dell’HSA, invece, è tuo finché non lo prelevi. Per maggiori informazioni su come impostare un HSA contatta il tuo datore di lavoro, la banca o la cooperativa di credito.

C’è anche un accordo di rimborso sanitario basato sul datore di lavoro, o HRA, è un beneficio speciale che paga le spese mediche che il piano sanitario non copre, come le franchigie e la coassicurazione. Ma il datore di lavoro mette i soldi e decide quali spese pagare. Il datore di lavoro decide anche se i soldi avanzati nell’HRA possono essere trasferiti all’anno successivo. E, non puoi tenere i soldi se lasci l’azienda.

Polizze d’indennità ospedaliera, assicurazione contro il cancro, e altre assicurazioni supplementari o relative alla salute

Polizze d’indennità ospedaliera, a volte chiamate politiche mediche supplementari, pagano un importo fisso per ogni giorno in cui sei in ospedale. Ci può essere un limite sul numero totale di giorni che pagherà in un anno solare, o un limite sul numero totale di giorni che pagherà. Il denaro ottenuto da questo tipo di polizza può essere usato in qualsiasi modo l’assicurato desideri. E’ spesso usato per le spese mediche non pagate dal piano di assicurazione sanitaria, o le altre spese che le famiglie affrontano quando un membro è malato.

Questi piani supplementari non offrono il tipo di copertura necessaria per una malattia come il cancro. Quindi, se questa è la vostra unica forma di copertura, pagherete anche grandi costi out-of-pocket se avete una malattia grave.

Polizze assicurative per malattie gravi e cancro

Ci sono altri tipi di politiche che offrono denaro extra in caso di alcuni tipi di problemi di salute come il cancro, ictus, o un incidente. Di solito coprono una parte delle spese che la vostra assicurazione sanitaria regolare non copre, come le franchigie e la coassicurazione. Altri vi danno solo un importo fisso di denaro se vi viene diagnosticato. Non si possono acquistare queste polizze per malattie critiche dopo la diagnosi, e spesso ci sono limitazioni e periodi di attesa. È importante capire esattamente cosa coprirà il piano, e non fare affidamento su questo tipo di polizza per la tua copertura sanitaria. Queste polizze NON coprono la maggior parte dei servizi sanitari di cui un paziente ha bisogno.

Assicurazione per l’assistenza a lungo termine

Questa NON è un tipo di assicurazione sanitaria, ma aiuta a coprire l’assistenza medica e non medica a lungo termine data alle persone che hanno bisogno di aiuto per svolgere le attività di base come mangiare, vestirsi, camminare, andare in bagno o fare il bagno. I membri della famiglia non pagati spesso forniscono questo tipo di assistenza in casa, ma questa opzione non è disponibile per tutti. I servizi a lungo termine possono essere forniti da personale pagato a casa, o in case di comunità, in case di vita assistita o in case di cura.

Le polizze assicurative per l’assistenza a lungo termine variano. Per esempio, la maggior parte delle polizze non inizia a pagare fino a quando non sono necessari più di 90 giorni di tali cure, ma alcune aspettano fino a un anno per iniziare a coprirle. L’assistenza sanitaria a domicilio può essere coperta separatamente o per niente in alcune polizze. L’assicurazione per l’assistenza a lungo termine può essere molto costosa. Medicare e la maggior parte dei piani di assicurazione sanitaria non pagano l’assistenza a lungo termine. Alcuni stati coprono l’assistenza a lungo termine sotto Medicaid per le persone che si qualificano per Medicaid e soddisfano altri requisiti statali dove vivono.

Potete saperne di più sui tipi di piani di assicurazione sanitaria su healthcare.gov.