Abstract
Introduzione. Le articolazioni metacarpo-falangee (MCP) del pollice bloccate a causa di sesamoidi radiali intrappolati sono lesioni rare che comunemente richiedono una riduzione aperta, soprattutto quando la lesione è ritardata nella presentazione. Presentazione del caso. Presentiamo un caso di una donna di 24 anni con una sublussazione subacuta dell’articolazione MCP del pollice a causa di un sesamoide radiale incastrato. È stata sottoposta a una riduzione chiusa di successo, ma ha avuto un dolore persistente e difficoltà di presa di oggetti di grandi dimensioni che hanno reso necessaria una riparazione aperta della placca volare, nonostante la terapia. E ‘stata in grado di raggiungere il movimento completo, con poco dolore e disabilità, dopo aver subito la riparazione ritardata piastra volare. Discussione. La riparazione ritardata della placca volare può essere considerata per quei pazienti che non riescono a migliorare con la gestione conservativa e la terapia occupazionale dopo una riduzione chiusa di successo per la sublussazione dell’articolazione MCP del pollice dovuta a un sesamoide radiale incarcerato.
1. Introduzione
Le sublussazioni dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (MCP) dovute a un sesamoide radiale incastrato sono lesioni rare che spesso richiedono una riduzione a cielo aperto, soprattutto in caso di presentazione tardiva. Dalla nostra revisione della letteratura, non ci sono casi che descrivono pazienti che hanno subito con successo la riduzione chiusa con la necessità di qualsiasi procedura operativa sul pollice ferito in futuro. Presentiamo un caso di subacuta sublussazione MCP pollice a causa di un sesamoide radiale incarcerato che ha subito con successo la riduzione chiusa alla presentazione. A causa del dolore persistente e del movimento diminuito nonostante la terapia occupazionale (OT), abbiamo ottenuto l’imaging avanzato che ha dimostrato una lacerazione della placca volare. Alla fine è stata sottoposta a una riparazione aperta della placca volare nel tentativo di migliorare questi sintomi.
2. Presentazione del caso
Un 24enne addestratore di cani della marina in servizio attivo dominante della mano destra ha subito una lesione da iperestensione al pollice destro con dolore a insorgenza immediata e diminuzione del range di movimento. La paziente si è presentata a un centro di cure urgenti esterno il giorno dopo l’infortunio, dove sono state ottenute radiografie che erano limitate a causa del suo posizionamento e del dolore. Il fornitore non ha notato alcuna dislocazione o sublussazione in quel momento (Figura 1). Tre settimane dopo l’infortunio, una tomografia computerizzata (CT) ottenuta dal suo fornitore primario ha dimostrato una sublussazione dorsale dell’articolazione MCP del pollice destro con intrappolamento del sesamoide radiale (Figura 2). È stata quindi inviata al nostro Dipartimento di Emergenza dove è stata valutata dal nostro team.
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All’esame, la paziente ha mantenuto l’articolazione MCP del pollice in circa 30° di iperestensione. Non era in grado di flettere oltre questo valore a causa del dolore e di un blocco meccanico del movimento. Utilizzando una tecnica sterile e l’assistenza della fluoroscopia, la lidocaina all’1% senza epinefrina è stata iniettata nell’articolazione MCP del pollice, entrando dal lato dorsale e radiale. La riduzione chiusa è stata eseguita con successo con una iniziale iperestensione e poi una flessione forzata con questa forza diretta alla base dorsale della falange prossimale. Si è notato che l’articolazione del paziente aveva un’instabilità volare a circa 10° di estensione. Il pollice è stato steccato in posizione ridotta a flessione/estensione neutra (Figura 3).
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La paziente è stata valutata in una clinica una settimana dopo, e le radiografie nella stecca hanno dimostrato una riduzione mantenuta. La stecca è stata rimossa e l’articolazione della paziente è stata notata come stabile con un range di movimento passivo completo. La paziente è stata passata a una stecca spica per il pollice personalizzata per OT e ha iniziato a praticare il movimento dolce e gli esercizi di rafforzamento della presa e del pizzico con OT. La paziente è stata tolta dalla stecca circa sei settimane dopo la riduzione e le è stato permesso di portare il peso come tollerato.
A sette settimane dalla riduzione, sono state registrate le misurazioni iniziali della Quick Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (QuickDASH) e della forza di presa. Il punteggio QuickDASH era di 45,45. La forza era diminuita nel pollice destro rispetto al sinistro con presa neutra (destra: 60 libbre (lbs), sinistra: 75 lbs), pizzico laterale (destra: 11 lbs, sinistra: 17 lbs), pizzico a 2 punti (destra: 7 lbs, sinistra: 10 lbs), e pizzico a 3 griffe (destra: 12 lbs, sinistra: 18 lbs). Il movimento MCP del pollice era di 0-35°, simmetrico al pollice sinistro. Il paziente ha riferito dolore con il movimento e la presa di oggetti e sono stati fatti piani per continuare l’OT.
A 11 settimane dalla riduzione, il paziente ha riferito un certo miglioramento nel dolore con il movimento ma ha continuato ad avere dolore con la presa di oggetti più grandi e ha avuto un peggioramento del movimento. Aveva difficoltà a svolgere i suoi compiti come marine in servizio attivo e aveva un dolore persistente che limitava la sua qualità di vita. Il punteggio QuickDASH era 27,27. La forza di presa del pollice destro era ora presa neutra 70 libbre, pinch laterale 14 libbre, pinch a 2 punti 10 libbre, e pinch a 3 griffe 15 libbre, che erano quasi simmetrici al pollice controlaterale. Il movimento attivo del pollice era di 0-24°. Il paziente è stato incoraggiato a continuare con l’OT, ed è stata ordinata una risonanza magnetica (MRI). La risonanza magnetica ha dimostrato un’articolazione MCP ridotta senza interposizione di tessuti molli, ma ha anche dimostrato una rottura della placca volare (Figura 4). Le opzioni di trattamento sono state esaminate con la paziente per includere la riparazione della placca volare, e lei desiderava procedere.
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Circa tre mesi e mezzo dopo la riduzione chiusa con successo, il paziente è stato sottoposto alla riparazione della placca volare dell’articolazione MCP del pollice destro. I sesamoidi sono rimasti attaccati alla placca volare, e la placca volare è stata avulsa prossimalmente dal metacarpo. La placca volare non era intrappolata all’interno dell’articolazione. Un micro ancoraggio Mitek è stato utilizzato per riparare la placca volare e fissarla alla fossa subcondilare del metacarpo (Figura 5). Si è notato che ha una condromalacia dell’articolazione MCP. Le superfici cartilaginee dei sesamoidi erano intatte, ed entrambi i sesamoidi sono stati lasciati in posizione. Il pollice della paziente era stabile in tutto il range di movimento senza alcun gapping in fluoroscopia con esame da sforzo. Rimase nella stecca spica per il pollice per quattro settimane dopo l’intervento prima di iniziare il movimento dolce con l’OT. A due mesi dall’intervento, la paziente aveva un movimento attivo dell’articolazione MCP del pollice da 0-30°. A tre mesi dall’intervento, la paziente aveva un movimento simmetrico completo e lamentava solo un lieve dolore. A quattro mesi dall’intervento, la paziente ha riferito un continuo miglioramento del dolore e aveva un punteggio QuickDASH di 9,01. Ha anche riferito soggettivamente che il dolore che aveva quando afferrava oggetti più grandi era migliorato. Ha raggiunto il suo tempo di separazione dall’esercito e ha perso il follow-up clinico perché si è trasferita dall’area locale. Siamo stati in grado di contattare elettronicamente il paziente a un anno dopo l’intervento, e stava molto bene con un punteggio QuickDASH di 4,55.
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3. Discussione
La differenziale per bloccato articolazione pollice MP comprende intrappolamento della piastra volar, sesamoide, frammenti di frattura, pollice trigger bloccato, osteofiti, e difetti di cartilagine sulla testa metacarpale. Incarcerazione del sesamoide radiale è relativamente raro, e la maggior parte dei rapporti di questa entità sono venuti fuori dalla letteratura giapponese. Tsuge e Watari hanno pubblicato una delle prime serie di casi su questo argomento nel 1974 e ha descritto sette casi con sei di loro che richiedono una riduzione aperta. In un periodo simile, Kojima e i suoi colleghi hanno raccolto 29 casi di articolazioni MCP del pollice bloccate e hanno descritto il loro trattamento non chirurgico di successo. Hanno concluso che l’incarcerazione di un sesamoide nello spazio articolare era anatomicamente impossibile a causa del fatto che i sesamoidi sono incorporati nella placca volare dell’articolazione MCP del pollice. Da allora, ci sono stati diversi autori che hanno pubblicato casi di sesamoidi incarcerati nelle articolazioni MCP del pollice che hanno richiesto una riduzione aperta in tempi diversi dalla lesione, tra cui Cheng et al. il giorno della lesione, Zhang et al. a cinque giorni, Desai e Morgan a due settimane, e Izadpanah e Wanzel a due mesi dalla lesione .
È accettato che una forza di iperestensione contribuisce alla lesione, ma gli autori hanno studiato la patoanatomia di questa lesione rara. Desai e Morgan hanno notato che quando l’attacco tra il sesamoide e la placca volarica è intatto, è impossibile portare il sesamoide radiale nello spazio articolare a causa della mancanza di escursione della placca volarica. Per riprodurre questa lesione, la placca volare doveva essere avulsa prossimalmente per orientare il sesamoide radiale in modo perpendicolare, in modo che potesse verificarsi un intrappolamento. Desai e Morgan hanno inoltre notato difficoltà nel riprodurre il bloccaggio in campioni cadaverici e hanno ipotizzato l’importanza di una componente dinamica di questa lesione, in particolare la contrazione del flessore pollicis brevis con tensione sul legamento collaterale radiale intatto. Allo stesso modo, Xiong et al. hanno descritto un meccanismo per cui i contributi dinamici del flessore pollicis brevis e dell’adduttore pollicis durante il tentativo di flessione attraverso l’articolazione MCP causano una leggera iperestensione. Si pensa che questo contributo dinamico sia uno stress secondario al trauma, che ha portato all’incarcerazione del sesamoide radiale all’interno dell’articolazione.
Non c’è accordo riguardo al miglior trattamento della lesione. La riduzione chiusa dovrebbe essere tentata, ma spesso non ha successo nei pazienti con presentazione ritardata in base alla nostra letteratura limitata. La classica manovra di riduzione è descritta come iperestensione dell’articolazione MCP con pressione diretta sulla base dorsale della falange prossimale. La chiave è di evitare la sola trazione assiale, poiché questa può permettere alla placca volgare di entrare nello spazio articolare, bloccando la riduzione. La riduzione chiusa può essere aiutata dall’insufflazione di liquido nell’articolazione MCP per distendere la capsula articolare. In quei pazienti che hanno fallito la riduzione chiusa, dovrebbe essere eseguita una riduzione aperta. In letteratura, sono state eseguite diverse procedure oltre alla riduzione aperta dell’articolazione MCP. Zhang et al. hanno descritto l’escissione del sesamoide radiale e la riparazione della placca volare, e Xiong et al. hanno descritto il taglio dell’inserzione dell’adduttore pollicis brevis e del flexor pollicis brevis alla base della falange prossimale. Desai e Morgan raccomandato l’escissione del sesamoide radiale solo in presenza di una depressione simile a un solco nella testa metacarpale o significativo stripping del sesamoide dal piatto volar. Sospettiamo che la riparazione della placca volare abbia giovato al nostro paziente anche se il sesamoide non era più intrappolato dopo la riduzione e la placca volare è rimasta fuori dall’articolazione, poiché la placca volare non è guarita correttamente con la gestione non operativa. Ciò ha probabilmente portato a forze anomale attraverso l’articolazione metacarpo-falangea e alcune manovre hanno provocato lo stiramento della placca volare lacerata. Ciò ha probabilmente contribuito al dolore della paziente e alla difficoltà di afferrare oggetti più grandi.
Il nostro caso è unico nel senso che la paziente è stata sottoposta con successo a una riduzione chiusa dopo aver avuto una lesione subacuta. Ha mantenuto questa riduzione e ha avuto alcuni miglioramenti con la terapia, ma ha avuto un dolore persistente e una diminuzione del movimento. Non sono stati descritti casi di pazienti che hanno avuto bisogno di procedure operative dopo aver subito con successo una riduzione chiusa. La nostra paziente è stata sottoposta alla riparazione della placca volare aperta tre mesi e mezzo dopo la riduzione chiusa con successo e quasi quattro mesi e mezzo dopo la lesione, che ha portato ad un ritorno al movimento di base con dolore minimo.
Approvazione etica
Tutte le procedure seguite erano in accordo con gli standard etici del comitato responsabile della sperimentazione umana (istituzionale e nazionale) e con la Dichiarazione di Helsinki.
Consenso
Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente per la creazione e la presentazione di questo articolo.
Disclosure
I punti di vista qui espressi sono quelli degli autori e non riflettono la politica ufficiale o la posizione del Brooke Army Medical Center, del U.S. Army Medical Department, dell’U.S. Army Office of the Surgeon General, del Department of the Army, del Department of the Air Force, o del Department of Defense o del governo degli Stati Uniti. Questo case report è stato presentato come presentazione poster al 2018 Annual Meeting della Society of Military Orthopaedic Surgeons. Questo incontro ha avuto luogo il 10-14 dicembre 2018 a Keystone, CO.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interesse riguardo alla pubblicazione di questo articolo.