Di Evelyn Orenbuch, DVM, DACVSMR, CAVCA
Il messaggio era di un collega, un chirurgo veterinario che stava indirizzando un Tosa Inu alla Georgia Veterinary Rehabilitation Fitness and Pain Management, il mio studio di sola riabilitazione fuori Atlanta, per strappi bilaterali CCL. I proprietari avevano rifiutato l’intervento chirurgico per Mei Mei, un maschio intatto di 8 anni, molto magro, di 160 libbre, che entrava nel mio ufficio con una significativa zoppia nella zampa posteriore sinistra e un passo corto nella posteriore destra. Dopo aver confermato ciò che il mio collega aveva riscontrato: cassetti craniali bilaterali, contrazioni mediali, effusione e un significativo click sul lato sinistro, ho discusso con i proprietari su come trattare una CCL lacerata. Come specialista della riabilitazione, sono la prima persona a raccomandare il trattamento non chirurgico per i casi in cui è indicato, e a mio parere, questo non era uno di quelli. Ho avuto grande successo nel trattare in modo conservativo le CCL strappate in cani di meno di 30 libbre o in cani meno attivi, più vecchi e generalmente più piccoli. Anche se non era un cane attivo, Mei Mei certamente non era piccolo. Tuttavia, i proprietari di Mei Mei si stavano trasferendo fuori dallo stato tra 11 giorni in una zona con decine di acri. Non era guarito bene dalla rimozione di una massa sull’anca il mese precedente e aveva infezioni croniche della pelle. La chirurgia era fuori questione.
I proprietari possono decidere di non sottoporsi ad un intervento chirurgico per trattare uno strappo CCL per molte ragioni – il costo, il rischio dell’anestesia, il dubbio di tenere il cane sotto controllo per otto settimane post-operatorie, l’età, il desiderio di un trattamento meno invasivo, e altro ancora.
Un TPLO costa da $3.500 a $5.000, che molti proprietari semplicemente non possono permettersi ma sarebbero disposti a considerare se fosse meno costoso. A questo punto, offro i nomi di due veterinari generici locali che eseguiranno la procedura di sutura laterale/extra cap per $1.200 – $1.500, che per molti è alla portata. Tuttavia, la post-riabilitazione è fondamentale. In uno studio, se un paziente ha ricevuto una procedura extracapsulare o una TPLO, finché il cane ha avuto una specifica riabilitazione fisica diretta in seguito, i risultati fino a 24 mesi dopo l’operazione sono stati gli stessi in termini di forza e punteggi OA (AU, et al, Veterinary Surgery, 2010).
Il rischio di anestesia è una preoccupazione reale per molti cani a causa di condizioni cardiache, precedenti esperienze negative con l’anestesia, ecc Questi casi devono essere trattati non chirurgicamente.
Spesso, i proprietari che dubitano della loro capacità di contenere il loro cane per otto settimane cercano il nostro aiuto con un trattamento non chirurgico, pensando che sia più facile. Sfortunatamente, è vero il contrario. La chirurgia e la riabilitazione spesso li faranno tornare al lavoro fuori dal guinzaglio a otto settimane dall’intervento e, se abbastanza intenso, torneranno alla piena attività in tre mesi. L’opzione non chirurgica di solito richiede molto più tempo. Il cane deve essere contenuto per almeno due o quattro mesi, possibilmente da sei a 12 mesi. Ciò che spesso è più frustrante in questi casi è che il CCL può lacerarsi parzialmente, ricevere la riabilitazione, il cane sta facendo bene, e ritorna alla piena attività, e poi si lacera ulteriormente, tornando quasi al punto di partenza. Una volta che i proprietari imparano questo e che possono portare a spasso il loro cane per 15 minuti più volte al giorno entro la terza settimana, di solito optano per la chirurgia. Inoltre, la probabilità di strappare il lato controlaterale è molto più alta quanto più a lungo zoppica. Poiché l’opzione non chirurgica richiede più tempo per la solidità, vedo molto più strappi CCL nell’altro arto in questi casi.
Opzioni non chirurgiche
Molte opzioni non chirurgiche esistono per cani trattati per strappi CCL. In casi come questi, è importante considerare la grassella colpita e l’obiettivo finale. In primo luogo, affrontare l’articolazione gonfia, dolorosa e instabile. Mei Mei stava già prendendo un FANS con pochi o nessun miglioramento. Questa è la realtà la maggior parte delle volte, ma di solito continuo a tenere i pazienti con un FANS, in quanto diminuisce l’infiammazione articolare e possibilmente rallenta il processo artritico.
Altre opzioni per affrontare l’infiammazione includono un alto dosaggio di EPA/DHA (50-100mg/kg), anche se gli studi indicano che questo dosaggio può essere aumentato. L’agopuntura con terapia laser è la più utile per un sollievo immediato. Ho iniziato Mei Mei con un regime di agopuntura, laser di classe IV su ogni zampa (schiena e collo), e un omega 3. Quando è tornato sei giorni dopo, i suoi proprietari hanno riportato un miglioramento immediato nella sua andatura, nell’atteggiamento e nel livello di energia.
Raccomando di provare sempre a fare almeno tre o quattro sessioni di agopuntura a distanza di una o due settimane l’una dall’altra insieme al laser (una o due volte a settimana) per almeno tre o quattro settimane e poi diminuire a seconda della risposta.
Il ruolo delle ortesi
Stabilizzare un’articolazione può risultare difficile, ma almeno uno studio dimostra che un’ortesi per la grassella può aumentare il peso da sopportare nell’arto colpito (Carr, et al, Veterinary Evidence, 2016). Un tutore può anche ridurre il tempo di ritorno all’attività. C’è un dibattito su quanto si stia controllando il cassetto con qualsiasi ortesi, ma un tutore di plastica più aderente, come uno fatto su misura per un paziente da una società di ortesi veterinaria, ridurrà più il cassetto rispetto a un tutore più morbido. Tuttavia, uno studio sugli esseri umani ha scoperto che qualsiasi tipo di tutore – anche un bendaggio ace – permetteva alle persone di camminare meglio e di sentirsi più sicure (Palm, et al, Knee, 2012). Un pensiero è che semplicemente aumentando l’input propriocettivo alla gamba, il paziente camminerà meglio, cosa che posso confermare. Ho visto diversi cani dotati di un tutore più morbido, come l’A-trac di wound wear (woundwear.com), che migliorano immediatamente la loro andatura. I clienti possono trovarlo ingombrante da usare, ma non richiede il gesso e può essere meno costoso della maggior parte dei tutori in plastica.
Raccomando ai clienti di abituare rapidamente il loro animale a indossare il tutore mentre guardano i punti caldi e lo lasciano acceso tutto il giorno per almeno i prossimi due o quattro mesi mentre lavorano sul rafforzamento. In definitiva, il rafforzamento è l’aspetto più importante del trattamento del caso del crociato non chirurgico. Rendere la zampa più stabile e confortevole significa rafforzare i tessuti molli intorno alla zampa e dare al corpo il tempo di costruire il tessuto cicatriziale, sperando di non perdere troppo range di movimento.
In clinica e riabilitazione a casa
Mentre il paziente inizia un regime di agopuntura, trattamento laser, integratori e antinfiammatori, i proprietari iniziano un piano di passeggiate ed esercizi con il loro animale a casa, iniziando con una sessione di 5-10 minuti una o due volte al giorno. Rivedo gli esercizi con i proprietari, ma consiglio loro di lavorare con i nostri terapisti certificati per una maggiore efficacia. A questo punto iniziano anche almeno due sessioni settimanali in clinica. La gravità della zoppia determina l’estensione degli esercizi. Se il paziente è ancora molto debole, comincio ad alternare sessioni di tapis roulant subacqueo e di terra con i terapisti in modo che il cane ne abbia una alla settimana. Se può gestire di più, programmo sessioni di riabilitazione miste che includono lavoro in acqua e a terra. È importante lavorare sulla forza, la gamma di movimento e la propriocezione in questi casi, tutte cose che diminuiranno con lo strappo del legamento e potrebbero non tornare completamente se non vengono affrontate specificamente. Oltre alle sessioni in clinica, il cane non può correre, saltare o giocare, nessuna attività ad alto impatto.
Georgia Veterinary Rehabilitation Fitness and Pain Management tratta gli strappi CCL non chirurgici come gli strappi post-operatori, almeno per le prime otto settimane. Di fronte a uno strappo del CCL, la chirurgia è sempre la mia prima scelta nella maggior parte dei casi. Tuttavia, con la riabilitazione fisica, il controllo dell’infiammazione e del dolore, e il tempo, vedo buoni risultati senza chirurgia. Mei Mei è partita per il Michigan, ma sembrava e si sentiva molto meglio in meno di due settimane dopo due sessioni di agopuntura e due sessioni di laser, così come un supplemento di omega 3 ad alto dosaggio. La sua zoppia era passata da un 3-4/5 a un 2/5 ancora prima che gli venisse messo l’apparecchio.
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